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精神障碍诊疗规范
第1章
器质性精神障碍
第七节中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍（3）
三、脑炎所致的精神行为障碍（2）
（三）临床特征与评估
1.临床特征
（1）发病年龄较小（＜12岁）或较大（＞40岁）。
（2）既往无精神疾病病史。
（3）急性或亚急性起病，一般在3个月内，进行性病程。
（4）可能存在前驱期或前驱事件，例如发热、头痛等躯体症状，有的患者可问及病*感染事件。
（5）神经病学临床表现，包括快速进展的、波动的神经认知功能障碍、癫痫发作、肢体震颤和不自主运动、自主神经功能障碍（例如窦性心动过速或窦性心动过缓、低血压、中枢性发热或体温过低、中枢性低通气以及泌涎增多）等。睡眠障碍，包括失眠或嗜睡、快速眼动睡眠期行为异常以及睡眠觉醒周期紊乱。
（6）神经精神行为障碍可见于脑炎的每一个阶段，有时精神行为障碍可为疾病的唯一症状或综合征。精神行为障碍的形式多样，与累及的脑区和病程特点相关。主要包括：精神病性症状（妄想、幻觉尤其是非言语性幻觉等）、行为改变（攻击性、怪异行为等）、焦虑、恐惧、激越、抑郁等情绪障碍以及人格改变等。精神行为障碍的临床特点为亚急性或急性起病，进展快、波动大；精神行为综合征多不典型（表现多样、片段多变等）；大多数患者伴有程度不等的神经认知损害，严重者合并谵妄。
2.临床评估
（1）脑电图检查，可见弥漫或者多灶分布的慢波，伴或不伴局灶性癫痫或者癫痫样放电。
（2）头颅CT或MRI检查，可见皮层和皮层下损害的相关征象。
（3）脑脊液常规检查，腰椎穿刺压力一般正常或轻度升高，淋巴细胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特异病原学检查阳性。
（4）精神状态评估，脑功能整体状况水平可使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）监测，神经精神症状问卷（NPI）可用于神经精神行为特点和严重程度的评估，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）可用于抑郁和焦虑障碍的评估，Cohen-Mansfield激越问卷可用于激越行为的评估。
（四）诊断和鉴别诊断
结合病史、躯体和神经系统检查、神经精神检查以及特异的病理学检查结果，完成精神病学的症状学诊断以及神经病学的病因诊断。
1.单纯疱疹病*性脑炎的临床诊断
（1）疱疹感染史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹。
（2）起病急，进展快、病情重，可有发热、咳嗽等前驱症状。
（3）明显精神行为异常、癫痫发作、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。
（4）脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可见颞区尖波与棘波。
（5）MRI可见在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T2相上为高信号。
（6）脑脊液常规检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；以淋巴细胞为主的有核细胞数增多；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
（7）病原学检查：双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或发现HSV病*核酸。
2.单纯疱疹病*性脑炎的鉴别诊断
（1）与其他急性传染性脑膜脑炎的疾病急性鉴别，包括其他病*性脑炎、细菌性脑膜脑炎等。
（2）与包括自身免疫性脑炎在内的急性非传染性脑炎鉴别。
（3）与包括精神活性物质使用在内的其他原因所致的精神障碍鉴别。
3.自身免疫性脑炎诊断与鉴别
精神症状为首发或主要表现的患者容易被误诊或延迟诊断。诊断需综合4个方面的要素，即临床表现、辅助检查、确诊实验、排除其他病因。疑似患者应及时完善神经系统检查、脑电图和脑影像学检查（MRI）、腰椎穿刺及病原学检测，尽早确诊。临床可能的自身免疫性脑炎的诊断标准如下，满足以下3条标准时，考虑可能的自身免疫性脑炎，确诊需借助相关自身抗体检查结果。
（1）亚急性起病（3个月内病情快速进展），表现为工作记忆损害（短期记忆丢失）、精神状态改变（意识水平降低或改变、嗜睡、人格改变）或精神症状。
（2）至少满足以下标准之一：
①新发的中枢神经系统局灶性病变的证据。
②无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作。
③脑脊液细胞数增多(白细胞数＞5/mm3)。
④MRI提示为脑炎改变（大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号，或者符合脱髓鞘或炎症改变的，累及灰质、白质或两者均有的多发病灶）。
（3）可排除其他可能的病因。
需鉴别的神经系统疾病包括病*感染相关传染性脑炎、其他躯体情况所致癫痫、其他躯体情况所致的谵妄和神经认知障碍等；需鉴别的精神疾病包括急性精神障碍、精神分裂症、心境障碍以及分离转换障碍等。
原著信息：《精神障碍诊疗规范》（年版）
版权归原作者所有，侵删歉
图片
姚惠龙
文字
高燕
编辑
朱思鸣
—完—
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