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精神障碍诊疗规范
第1章
器质性精神障碍
第九节颅脑损伤所致的精神行为障碍（1）
一、概述
颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）又称脑外伤，是最常见的脑损伤形式。在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍，统称脑外伤所致精神行为障碍。据估计到年，脑外伤将成为全球第三大致死原因，仅在美国每年就有万例病例。由于颅脑损伤后精神障碍研究所用的方法、诊断和评定工具的不同，国内外研究所得的颅脑损伤后精神障碍的发生率差异很大。在颅脑损伤后的12个月内，精神障碍的发生率为15.8%～18.3%。有近1/3（29.0%）的患者出现人格改变，反社会和强迫性人格障碍是最常见的（10.5%）。颅脑损伤往往造成严重的神经认知损害，具有持久性和高致残率的特点，严重影响患者社会功能的恢复。颅脑损伤所致的痴呆约占痴呆的2%。
二、病理、病因及发病机制
颅脑损伤所致的精神行为障碍发病机制颇为复杂，包括生物、心理、社会环境等诸多因素。颅脑损伤包括颅脑受到直接或间接的脑实质损害。间接的脑实质损害与颅脑损伤后发生的分子机制有关，其主要机制包括兴奋性*性、神经炎症和细胞因子损伤、氧化损伤，最终细胞死亡。颅脑损伤后脑内弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）和脑干网状结构上行激活系统的损伤，尤其当额叶、海马等区域受损，与神经认知障碍密切相关。研究提示，颅脑损伤和ApoE?4等位基因是外伤后痴呆的共同危险因素，颅脑损伤患者的脑脊液中β-Amyloid(42)和分泌型β-APP水平在创伤后均显著增加。此外，颅脑损伤患者的胆碱能系统功能下降，急性期5-羟色胺表达增强，兴奋性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸和NMDA）大量释放且摄取降低，导致钙通道异常，细胞外大量的Ca2+内流，致使Ca2+超载，最终将引发神经元的死亡。程度相当的颅脑损伤神经认知功能损害存在差异可能与心理和社会环境因素有关。
三、临床特征与评估
颅脑损伤急性期常在神经科就诊，神经科有详尽的分类。精神科从临床实用角度出发，将颅脑损伤所致的精神行为障碍分为急性期精神障碍和慢性期精神障碍两大部分。
（一）颅脑损伤后急性期精神障碍
颅脑损伤后急性精神障碍主要表现为脑震荡和脑外伤性谵妄。前者多表现为短暂的意识完全丧失，一般为数秒、数分钟或十几分钟，昏迷和意识丧失时间最长不超过半小时。脑震荡患者在意识障碍恢复之后，可出现顺行性遗忘和逆行性遗忘。意识障碍的存在及对受伤前后经历的遗忘是诊断脑震荡的必备条件。后者多病情较重，受伤后超过半小时还没有清醒，常提示患者有脑挫裂伤、颅内出血或血肿形成。
患者可出现幻觉和错觉、片断的妄想、思维不连贯、不协调的精神运动性兴奋。有的患者却无明显兴奋躁动的表现，比较安静，少语少动，显得精神萎靡、淡漠无欲。
（二）脑外伤后慢性期精神障碍
1.神经认知障碍
在急性期意识障碍恢复之后，患者对受伤前后的经历有遗忘（顺行性遗忘或逆行性遗忘）。临床常见脑外伤性遗忘综合征（明显的近记忆力减退，而且还有定向力的障碍、错构和虚构）和脑外伤性痴呆（明显的智力下降）。
颅脑损伤患者在创伤后一年内，其认知功能测评结果普遍偏低。数年后虽然颅脑损伤患者在总体上有一定程度的改善，但恢复的程度仍有很大的个体变异性。颅脑损伤患者存在明显的注意力减退，典型表现是难以集中注意力，不能完成阅读、交谈、观看电视节目及进行一连串的思考等行为等。
2.脑外伤性人格改变
颅脑损伤后人格改变最常见。一般表现为易疲乏、注意力集中困难、焦虑、失眠、主观感觉不良、抑郁，严重者可出现淡漠、缺乏进取心、不能坚持劳动和正常工作等。另一类人格改变是情绪障碍和自我控制能力受损，表现容易激惹、举止粗鲁、情绪不稳定、道德感及羞耻感下降，并可出现攻击行为、暴力行为、异常性行为和病理性激情发作，因而常常发生违法行为，对家庭的安宁、社会秩序和治安产生不良影响。此外，一些脑外伤性人格改变则表现为既往人格特征的突出化，如变得脾气更加暴躁、易激惹或强迫性人格等。
3.脑外伤后综合征（post-traumaticbrainsyndrome）
脑外伤后综合征是颅脑损伤后慢性精神障碍中最为常见的一组精神疾病综合征。脑外伤后综合征的发病原因是器质性或为功能性迄今仍无定论。最常见的临床症状是头痛、眩晕、情绪不稳、易疲劳、不能集中注意力、易激惹、对声音和光线敏感、失眠、多梦等。有些患者可有很多并无器质性基础的躯体性不适，常伴焦虑、抑郁等情绪问题。
4.其他精神障碍
颅脑损伤后患者可出现幻觉、妄想、抑郁、焦虑和紧张性障碍等精神症状。颅脑损伤后心境障碍与原发性心境障碍的临床表现极为相似，颅脑损伤后继发的躁狂状态以易激惹、冲动行为为主要特征，但缺乏内源性情感障碍的典型过程。颅脑损伤后抑郁状态，多伴有头疼、头晕、睡眠障碍、注意力不集中、易激惹、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳等症状。颅脑损伤后出现精神分裂症样精神病的发生率较高，以幻听和妄想（偏执）最为常见，可伴有思维形式障碍，紧张症状和阴性症状罕见。
5.脑外伤性癫痫所致精神障碍
脑外伤性癫痫属继发性癫痫，癫痫发作可有多种发作形式。不仅癫痫的精神运动性发作时可以出现明显的精神症状，而且其他类型的癫痫发作也有可能出现癫痫性精神障碍。
（三）临床评估
对于已知或疑似颅脑损伤患者需要进行头部CT检查，即使没有颅脑损伤的特征性症状（如意识丧失或创伤后失忆症）。颅脑损伤后意识水平可借助格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，轻度昏迷：13～14分；中度昏迷：9～12分；重度昏迷：3～8分。目前磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）能够有效地检出微出血灶（直径＜3mm），其敏感性高常规CT和MRI检查。颅脑损伤后微出血灶的分布部位（如额叶、顶叶及颞叶的病灶）与外伤后情绪症状有一定的相关性,可以为临床提供客观依据。颅脑损伤所致神经认知障碍的评估参见本章谵妄和痴呆的评估方法。
原著信息：《精神障碍诊疗规范》（年版）
版权归原作者所有，侵删歉
图片
刘义俊
文字
高燕
编辑
朱思鸣
—完—
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