1、资料与方法
1.1病例资料
▌患者男性，75岁。年11月8日洗澡后突发左侧肢体无力，不伴有意识障碍、呕吐等症状。医院急诊科就诊，行头颅CT提示右侧顶叶出血破入脑室，给予降颅压、营养神经、抗自由基、控制血压、对症治疗（具体不详）。出血灶渐渐吸收后针对肢体功能障碍、认知功能障碍于外院进行康复治疗，患者认知功能障碍及左侧肢体功能障碍渐好转。年5月起无明显诱因出现左侧肢体感觉异常且渐加重，于外院行康复治疗，给予加巴喷丁胶囊1粒/次，3次/日，症状无明显改善。年10月8日收入我院康复科治疗，入院时左侧肢体肌力略差、左侧下肢感觉异常，由近端自远端渐加重，前侧重于后侧，小腿前侧及脚背部皮肤轻触时剧烈疼痛。
平日用药：氯沙坦钾氢氯噻嗪片、阿托伐他汀钙片、普罗帕酮片、加巴喷丁胶囊、甲钴铵片、硫酸氨基葡萄糖胶囊、多奈哌齐。
既往史：高血压6年余，房颤8年。
▌入院常规康复评定：
1.认知功能评定（MMSE）：30分，认知功能正常。
2.吞咽评定（洼田饮水试验）：1级。
3.Brunnstrom评定：VI-VI-V。
4.Berg平衡量表：37分。
5.日常生活能力评定：85分，轻度功能障碍。
表1治疗前患者异常性疼痛与痛觉过敏的评估结果
工具方法区域疼痛强度
机械性
动态机械性
画刷
刷，速度1-2cm/s
小腿前侧5分
足背、足趾缝8分（强烈躲避反应）
点状
单丝
单丝刺激
小腿前侧3分
足背、足趾缝5分
静态（表皮）
手指
轻柔指压皮肤
小腿前侧3分
足背、足趾缝5分
静态（深部）
手指
指压皮肤及皮下组织
小腿前侧5分
足背、足趾缝8分（强烈躲避反应）
温度
冷
水温控制为20℃试管
试管底部刺激皮肤
无痛觉过敏
热
水温控制为40℃试管
试管底部刺激皮肤
小腿前侧5分
足背、足趾缝8分（强烈躲避反应）
1.2辅助检查
▌影像学检查：
图1右侧顶叶亚急性期血肿，左侧顶颞叶脑沟内可疑出血灶；双侧额顶叶皮层下，双侧额顶叶皮层下、双侧半卵圆中心及双侧脑室旁多发缺血梗塞灶；脑萎缩。
图2脑出血后，两侧额顶叶、基底节多发缺血梗塞灶；脑萎缩。
▌左侧膝关节MR平扫：左膝内侧半月板前、后角损伤伴左膝关节少许积液，前交叉韧带损伤可能。
▌血管超声：双下肢深静脉血流通畅。双下肢动脉硬化，内中膜多发斑块。
▌神经肌电图：
图3考虑左侧腓深神经远端轻度损害
1.3诊断
1.脑出血左侧肢体运动功能障碍左侧下肢感觉障碍（痛觉超敏、痛觉过敏）
2.左侧腓深神经损伤
3.高血压3级极高危组
4.心房颤动
5.左膝骨关节炎
6.左侧膝关节内侧半月板损伤关节积液
1.4鉴别诊断
▌患者病灶位于右侧顶叶，发病后半年患者逐渐出现患侧下肢感觉异常，远端重于近端，前侧重于后侧，感觉异常区域与神经分布规律无明显相关，左侧足背部对动态机械刺激、静态深部触觉、热刺激有剧烈疼痛反应，左侧胫前区对动态机械刺激、静态深触、热刺激有较大疼痛反应，余左下肢皮肤均有麻木感。
1.周围性神经病理性疼痛：患者无糖尿病、带状疱疹等引起周围性神经病理性疼痛的疾病，无明显外伤史。且患者症状发生在卒中后半年左右，且发生于偏瘫侧肢体，符合中枢性神经病理性疼痛特点。下肢肌电图显示轻度腓深神经损伤，腓深神经为腓总神经的分支，分布于小腿肌前群、足背肌及第1、2趾背面的相对缘皮肤，患者表现为整个左侧下肢麻木，胫前、足背、趾缝间皮肤痛觉过敏，因此患者主要考虑中枢性神经病理性疼痛，同时伴有腓深神经损伤。
2.复杂性局部疼痛综合征：一般疼痛为持续性烧灼样疼痛，有血管及发汗功能障碍，受累组织有营养性改变如肌肉萎缩、肢体水肿或脱水。与患者表现不符。因此不考虑复杂性局部疼痛综合症。
1.5.康复训练治疗
药物治疗：
▌加巴喷丁胶囊增加用药量到3粒/次3次/日改善感觉异常，余药物用法用量与入院前相同。
康复治疗
▌物理治疗:针对左下肢感觉异给予激光、中频电刺激、超声，治疗部位为痛觉过敏区域，减轻患者不适，提高生活质量。
▌PT:针对左侧肢体运动功能障碍，以主动运动为主增强患者肌肉耐力、肌力，维持正常关节活动度，提高心肺功能。
健康宣教
1.预防跌倒
2.锻炼强度适度，避免拉伤等
3.注意患侧肢体保暖
4.衣服鞋袜柔软、透气
5.尽量减少剧烈刺激左下肢皮肤
6.按时、遵循医嘱服药
2.阶段治疗后评估
▌两周后步态较入院有所好转，生命体征稳定，康复治疗进行顺利。
▌康复训练结合对症用药患者述左下肢麻木感明显好转，胫前、足背皮肤痛觉过敏明显好转。
两周后常规康复评定：
1.认知功能评定（MMSE）：30分，认知功能正常。
2.Brunnstrom评定：VI-VI-V。
3.Berg平衡量表：40分。
4.日常生活能力评定：90分，轻度功能障碍。
表2治疗后患者异常性疼痛与痛觉过敏的评分结果
工具方法区域疼痛强度
机械性
动态机械性
画刷
刷，速度1-2cm/s
小腿前侧1分
足背、足趾缝3分
点状
单丝
单丝刺激
小腿前侧1分
足背、足趾缝2分
静态（表皮）
手指
轻柔指压皮肤
小腿前侧1分
足背、足趾缝2分
静态（深部）
手指
指压皮肤及皮下组织
小腿前侧1分
足背、足趾缝3分
温度
冷
水温控制为20℃试管
试管底部刺激皮肤
无痛觉过敏
热
水温控制为40℃试管
试管底部刺激皮肤
小腿前侧2分
足背、足趾缝3分
3.讨论
▌1.针对患者感觉异常同时给予加巴喷丁加量、感觉异常部位激光、超声等物理治疗，患者两周后症状改善较为明显，国内外关于神经病理性疼痛报道显示物理治疗或者加巴喷丁药物治疗均有明显疗效。但是究竟药物与理疗二者在治疗中哪种起主要作用无法区分。
▌2.顶叶位于额叶、枕叶和颞叶之间，而其与额叶的分界线为中央沟，另外顶枕沟为顶叶和枕叶的分界线。大脑半球1、2、3区为中央后回感觉区，5、7区为感觉联络区，该区接受对侧躯体各部的皮肤和深部结构传入冲动，此处病变易导致对侧感觉障碍。顶叶病变临床较少见，且受损病变范围广泛，产生的症候复杂，症状不典型[1]。
▌3.神经病理性疼痛可能是由周围和中枢神经系统的各种病变或疾病引起的。最常见的是周围神经病理性疼痛综合征是糖尿病性神经痛、三叉神经、带状疱疹后神经痛，持续的术后和创伤后的疼痛、复杂区域疼痛综合征，癌症相关神经病理性疼痛，艾滋病相关的神经痛、截肢后疼痛。不太常见的是中枢性疼痛主要是脑卒中后中枢性疼痛，脊髓损伤后疼痛、帕金森病或其他神经退行性疾病引起的中枢性疼痛等。中枢性神经病理性疼痛也可能损伤后数月至数年开始[2]。
▌4.加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的机制主要包括：（1）对NMDA受体拮抗作用：N－甲基－D－天冬氨酸（N－methyl－D－asparticacid，NMDA）受体复合物经，活化可调节电压门控钙通道引起钙离子内流，发生疼痛。海马区密集分布着NMDA受体，在疼痛刺激时引起中枢敏化，导致疼痛过敏的“上扬”作用。通过给予NMDA－氨基乙酸结合部位的激动剂：D－丝氨酸可翻转加巴喷丁的抗痛觉过敏作用，从而证明加巴喷丁与NMDA受体结合，可能与其镇痛机制有关。（2）对中枢神经系统（CNS）钙通道的拮抗作用和对外周神经的抑制作用。加巴喷丁和电压依赖的钙离子通道的α2－δ亚单位结合，调节钙离子内流，减少脑内谷氨酸、P物质和去甲肾上腺素的释放，除能减轻神经疼痛外，也可改善患者的情绪及睡眠。（3）另有研究证明加巴喷丁可增加GABA的合成和减少GABA的降解[3-5]。
▌5.神经病理性疼痛患者多伴有抑郁焦虑情绪，以往研究表明阿米替林等抗抑郁药可治疗神经病理性疼痛。有证据表明，尽早使用抗抑郁药可获较大程度的缓解[5]。
▌6.患者病程较长，但此次给予治疗后症状改善迅速，不可排除安慰剂效应可能。
参考文献
[1].宋士玉,张苑，索德荣,脑顶叶病变30例临床分析[J].中原医刊,.30(16):第31-32页.
[2].Watson,J.C.andP.Sandroni,CentralNeuropathicPainSyndromes.MayoClinicProceedings[J],.91(3):p.-.
[3].Jensen,T.S.andN.B.Finnerup,Neuropathicpaintreatment:afurtherstepforward[J].TheLancet,.():p.-.
[4].Gilron,I.,etal.,Nortriptylineandgabapentin,aloneandin