第十章躯体症状及相关障碍
ICD-11中采用了一组新的诊断类别，即躯体不适或躯体体验障碍（bodilydistressdisorder，BDD或bodilyexperiencedisorder，BED），取代了ICD-10中的躯体形式障碍类别。这个诊断类别下包括躯体不适障碍或躯体体验障碍、身体一致性烦恼两个特征类型。这一变化的内涵与年发布的DSM-5相似。由于ICD-11尚未公开发布疾病描述和操作性诊断标准，故本章疾病类别名称和诊断标准内容以DSM-5作为基本依据。
第三节做作性障碍
一、概述
做作性障碍是指个体有意制造或伪装疾病，包括伪装躯体疾病、受伤或精神障碍。这类障碍与诈病的区别在于现实中缺乏明显的个人获益或外部奖赏。做作性障碍既可是个体伪造自己患病，也可是伪造他人患病（如子女、配偶或老年人）。
做作性障碍的患病率尚不清楚,针对此类障碍的研究不多，因对一些欺骗行为或谎言的识别并不容易。在医疗机构中,估计约1%的就诊者符合做作性障碍的诊断。病程多为间歇性反复发作，单次发作和持续性病程少见。做作性障碍通常起病于成年早期，常在诊断或治疗某种躯体疾病或精神障碍之后。因患者反复寻求治疗，常导致过度的医学检查或误导诊治，因此早期识别此类障碍十分重要。
二、病因因素及心理病理机制
做作性障碍患者欺骗行为的动机几乎均为模糊不清,通常看不到伪装有病的原因或理由，推测可能存在内在复杂的心理病理机制,如患者身份可获得特殊关照或满足感（心理获益）。此类患者固有的防御机制、不良的自我认知及过度依赖的特质，常表现出人际关系显著异常或同时患有人格障碍。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
做作性障碍的基本特征是对自己或他人伪装躯体或心理的症状/体征或伤害。故意伪装疾病并不是为了在现实中获益（如获取钱财），方法可包括伪造、夸大、模仿及诱发（例如伪造医疗记录或实验室检查结果，自致伤害，接触传染性或有*物质）。虽然可能存在先前的疾病或障碍,但病情被夸大或歪曲，或伪造新的症状，或诱导损伤，常使医务人员误认为该患者（或其他人）的疾病或损害更加严重,从而导致过度的临床干预。
（二）临床评估
通过观察、分析医疗记录及与他人的访谈，确定患者是否提供或伪造了虚假信息，特别是当临床表现和检查结果自相矛盾或治疗转归出现难以解释的变化时，应考虑做作性障碍的可能性（须获得伪装证据）。患者个性特征、防御方式及人际关系的评估也可为诊断提供参考。
四、诊断及鉴别诊断
诊断分为两种亚型：对自身的做作性障碍，对他人的做作性障碍。
（一）诊断要点
1.伪造心理或躯体症状或体征,或故意诱导损伤或疾病，以此寻求治疗或在他人面前表现出有病或受伤；
2.即使没有明显外部犒赏,欺骗行为也显而易见；
3.患者行为不能用其他精神障碍来解释,如妄想障碍或其他精神病性障碍(“对他人的做作性障碍”诊断是针对造假者或施虐者，而非受害者)。
（二）鉴别诊断
主要与诈病鉴别，诈病的特征是为了个人获益（如钱财、逃避惩罚、脱岗）而故意伪装病症,而做作性障碍的患者即使在没有明显外部动机情况下,伪装行为仍旧持续。在与躯体症状障碍、转换障碍及边缘型人格障碍鉴别时，缺乏明显外部动机的伪装/欺骗仍是鉴别要点。
五、治疗原则和策略
尚无研究证明哪种类型的治疗最好。支持治疗或生物反馈能帮助部分患者。直接对质或指责可能会导致患者产生防御反应,医院。
与此类患者建立良好的医患关系具有一定挑战性。在有益的医患关系中，医生需要尽可能给予共情式和问题解决式的反馈，包括以下几点：①强调患者需要帮助；②避免表达愤怒、负面评价患者及惩罚性举动；③向患者保证他们能获得一般性医疗服务和支持；④并不需要患者坦白才开始治疗和处理；⑤讨论全部的鉴别诊断，而不仅仅只讨论做作性障碍；⑥提供一些无伤害性的干预措施（如渐进式放松或冥想），这些措施可以作为当前一般性医疗服务的强化扩增项目；⑦多