作者：孙智晶、朱兰、郎景和、梁硕
选自：中华妇产科杂志年2月第52卷第2期第-页
盆底功能障碍性疾病是盆底支持组织缺陷或损伤性疾病，主要包括尿失禁、盆腔器官脱垂（POP）、性功能障碍、大便失禁等疾病，是严重影响患者生命质量的一大类疾病。流行病学数据表明，妊娠、分娩是导致盆底功能障碍性疾病的独立的危险因素[1-2]。孕期和分娩期的生理变化引起的腹压增加、盆底支持结构胶原减少等，使盆底肌力降低、盆底支持组织松弛，是盆底功能障碍性疾病的易发阶段[3]；盆底功能障碍性疾病的早期改变是盆底支持组织的生化和电生理改变，若损伤进一步发展，才会出现症状性的盆底功能障碍性疾病。预防和治疗盆底功能障碍性疾病应从孕期及产后开始，因此，要阐述盆底功能障碍性疾病的防治，需要先分析妊娠和分娩与盆底功能障碍性疾病发生、发展的关系。一、妊娠和分娩与尿失禁
文献报道，孕期尿失禁的发生率为35%~67%，产后尿失禁的发生率为5%~21%、患病率为15%~45%[4]。我国的多中心前瞻性流行病学调查也显示，初产妇孕晚期、产后6周和产后6个月的尿失禁发生率分别是26.7%、9.5%和6.8%，以压力性尿失禁（SUI）为主[5]。Thom和Rortveit[6]的系统综述中报道，产后尿失禁患病率为31%。约65%的尿失禁患者症状开始于孕期或产后。但是妊娠相关的SUI的病因并不十分清楚，多个因素与孕期SUI相关，年龄在SUI的发展中起重要作用，其他高危因素包括肥胖、吸烟、便秘、孕前SUI、妊娠期糖尿病等[3]。Hilde等[7]研究了分娩方式对盆底肌肉电生理指标和尿失禁的影响，对例初产妇在孕中期和产后6周进行评估，阴道分娩或器械助产的产妇较行剖宫产的产妇，阴道静态压力、盆底肌肉收缩力和持续时间都明显降低；患有尿失禁的产妇与无尿失禁的产妇相比，盆底肌肉收缩力减弱、收缩持续时间缩短，有显著差异。Diez-Itza等[8]报道了例初产妇产后1年尿失禁的发生率为11.4%，孕期新发尿失禁是产后尿失禁的独立危险因素(OR=5.79,95%CI为2.79～12.00)。巴西的1项关于产后尿失禁的研究也表明，产后妇女的阴道内肌肉收缩压力下降，多次分娩是尿失禁的危险因素[9]。这些研究均表明，分娩和妊娠与产后尿失禁的发生关系密切，分娩引起的盆底肌肉电生理的改变与产后尿失禁相关，那是否可通过盆底肌肉训练（pelvicfloormuscletraining，PFMT）来恢复盆底肌肉电生理的改变，从而预防和治疗孕期和产后盆底功能障碍性疾病呢？我国进行的产后6周盆底康复锻炼的多中心研究初步显示，产妇产后进行早期盆底康复锻炼治疗，在1年内可明显改善产后妇女的盆底肌肉电生理指标，并可能对预防盆底功能障碍性疾病的发生有益[10]。PFMT通过增加尿道静息张力以及咳嗽时盆底肌肉快速而有力的收缩而达到控制排尿。PFMT是妊娠相关尿失禁的一线治疗和预防方法[11]。Mason等[12]进行的随机对照试验研究显示，产前进行PFMT可以预防产后尿失禁，PFMT组尿失禁的发生率低于对照组，但并无统计学差异。
作者认为，PFMT组的一部分产妇没有按要求进行PFMT是无统计学差异的原因；而PFMT的效果是与PFMT的强度相关的，只有强化训练、密切随访才能获得好的疗效[13]。PFMT可以是8~12次最大盆底肌肉收缩（达到肌肉最大收缩能力的90%以上），持续6~8秒；在每次最大盆底肌肉收缩结束时，再做3次快速收缩；每天3组这样的训练，持续3个月。M?rkved等[14]进行的单盲随机对照研究，应用上述训练方法从孕12周开始PFMT，发现孕36周时PFMT组尿失禁的发生率明显低于对照组（分别为32%、48%，P=0.）。荟萃分析显示，孕期PFMT可以减少孕晚期尿失禁的发生率，孕34周时的RR值为0.44(95%CI为0.30～0.65)；同时，可以减少产后尿失禁的发生率，RR值为0.71(95%CI为0.52～0.97)[15]。
二、分娩与POP
我国的多中心横断面研究对例初产妇产后6周的盆底肌肉电生理指标进行分析，约半数的初产妇产后早期盆底肌肉电生理指标处于受损状态，会阴裂伤、尿失禁或POP的家族遗传史是其危险因素；第二产程延长和会阴裂伤是产后早期盆腔器官脱垂定量分度(POP-Q)位点下移的危险因素[16]。Diez-Itza等[2]分析了例初产妇在产前和产后6个月的盆底肌力情况，阴道助产、新生儿头围和产妇年龄是产后盆底肌力下降的独立危险因素。产后有Ⅱ度以上脱垂的产妇产后6个月的盆底肌力较产前显著下降，与无脱垂的产妇相比也有显著差异，表明产后早期的POP也与盆底肌肉电生理的改变相关。vanDelft等[17]报道，初产妇分娩后21%会发生肛提肌损伤，肛提肌损伤的产妇阴道前壁膨出更常见。1项包含例妇科良性疾病患者的横断面研究中，POP妇女的年龄、产次和阴道分娩次数显著高于非脱垂妇女；阴道分娩与未产相比增加2.92倍发生POP的风险（95%CI为1.19～7.17）[18]。瑞士的关于分娩后20年发生症状性POP的危险因素的流行病学研究显示，在—年共有例初产妇参加，年进行问卷随诊，随访率65.2%，阴道分娩与剖宫产相比，在分娩后20年发生症状性POP的风险是2.55（95%CI为1.98～3.28），但是急诊剖宫产与择期剖宫产无差异；新生儿出生体质量和母亲的体质指数（BMI）是阴道分娩后远期发生症状性POP的危险因素[19]。这些表明，分娩与产后早期和远期POP的发生密切相关。
三、PFMT在盆底功能障碍性疾病治疗中的作用
盆底功能障碍性疾病的治疗有手术治疗和非手术治疗，根据疾病的严重程度、患者对生命质量和性生活质量的要求而选择合适的治疗方法。PFMT是盆底功能障碍性疾病的非手术治疗中的主要方法。
年，美国医师协会（AmericanCollegeofPhysicians）发布的临床指南[20]中推荐，PFMT是SUI的一线治疗方法（高级别推荐证据）；急迫性尿失禁建议进行膀胱训练(低级别推荐证据)；对于混合性尿失禁推荐PFMT结合膀胱训练(高级别推荐证据)。英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）年发布的指南[21]中指出，对于能够进行盆底肌肉收缩的患有SUI和混合性尿失禁的妇女，医师指导下的至少3个月的PFMT是治疗的首选方案，PFMT治疗失败时再选择手术治疗。法国妇产科医师协会的临床指南[22]也提出，PFMT是SUI的初始治疗，对于妊娠相关和分娩后出现的尿失禁PFMT是一线治疗方法。荷兰关于SUI的指南中的一级证据表明，SUI的治疗通常是以PFMT为基础[23]。在医师指导下的强化PFMT通常会使SUI患者得到完全缓解或至少60%~70%的明显改善，主观症状得到明显缓解。这种改善可以通过客观指标加以证实，如尿动力学检查和1h尿垫试验。PFMT可以使盆底肌肉的功能得到客观改善，同时能改善患者的生命质量。通过检查尿失禁患者是否能够正确进行PFMT，可以提高尿失禁治疗的成功率[24]。Labrie等[25]的多中心随机对照研究包含例中～重度SUI和以SUI为主的混合性尿失禁患者，对尿道中段悬吊带术与PFMT进行比较，虽然手术组的主观改善率和客观治愈率均优于PFMT组（分别为90.8%、64.4%，76.5%、58.8%），但9.8%的不良事件均发生在手术组；但在PFMT组中并没有排除无法进行盆底肌肉收缩的患者，这样的患者随机分组到了PFMT组并且PFMT组最终有49%的患者进行了手术治疗，也就是说PFMT可使约一半的中～重度SUI患者避免手术干预而达到治愈。第5届国际尿控讨论会关于尿失禁和POP的保守治疗的综述中提出，对于尿失禁，PFMT仍是有高级别证据推荐的女性尿失禁的一线治疗方法[26]。
POP的治疗也包括手术治疗和非手术治疗，当脱垂不严重或无合适的手术方式可选择时，可以采取保守性的非手术治疗，例如PFMT、子宫托和生活方式干预等。PFMT的理论基础是PFMT的行为治疗（behavioraltherapyofpelvicfloormuscletraining，BPMT)，即反复的主动的收缩盆底肌肉提高盆底肌肉收缩的力量和效度，提升对盆底器官更大的支撑能力。盆底肌肉功能良好的妇女可能发生POP的风险较低（证据级别为3级）[26]。PFMT在POP的治疗和辅助手术中的作用如何，是多数妇产科医师想明确的问题。最近的几篇文献表明，与对照组相比，接受PFMT的患者POP的症状有改善[27-29]，POP-Q分度在PFMT后分度减轻[29-30]。根据目前的临床研究结果，PFMT可改善POP的症状和解剖缺陷（高级别证据）[26]。Hagen和Stark[31]总结的循证证据表明，PFMT对症状不严重的POP（Ⅰ～Ⅱ度）患者是获益的，可以改善脱垂的症状和严重程度。1项荟萃分析纳入了13项研究、例POP妇女，显示PFMT可以明显改善POP患者的主观症状，并能改善POP的客观严重程度[32]。但对于围手术期辅助PFMT由于有力的证据不足，还不能得出明确的结论。年发表的1项25个中心参与的随机单盲研究中，例POP-Q分度Ⅰ～Ⅲ度的POP妇女，进行个体化的、为期16周的PFMT并与单纯生活方式指导的对照组相比，12个月时评估主观症状问卷，发现PFMT可以明显改善脱垂症状[33]，表明PFMT对POP的治疗在改善主观症状上是有效的。对于POP，近年来有更多的证据证明，PFMT对POP有一定的疗效[26]，但还有待更充分的研究以证明其对客观指标的作用和长期疗效。
综上所述，妊娠和分娩与盆底功能障碍性疾病的发生、发展密切相关，PFMT是妊娠相关和产后尿失禁的一线治疗方法。PFMT是SUI和以SUI为主的混合性尿失禁的一线治疗方法，PFMT对POP可以改善主观症状和客观严重程度。在盆底功能障碍性疾病的预防和治疗中，各级医师应该重视无创的非手术治疗方法，合理地选择个体化治疗，期待以PFMT为基础的盆底康复技术在盆底功能障碍性疾病的预防和治疗中发挥越来越重要的作用。参考文献：略
本文编辑：沈平虎
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