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精神障碍诊疗规范
第1章
器质性精神障碍
第七节中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍
四、朊蛋白病
（一）概述
朊蛋白病（priondiseases，PrD）是一种由变异的具有传染性的朊蛋白（prionprotein，PrP）引起的可传递的散发性中枢神经系统变性疾病。传递可通过直接接触受感染的神经组织或血液。已知的人类朊蛋白病包括克-雅病（Creutzfeldt-Jakobdisease，CJD）、库鲁病、格斯特曼施特劳斯勒沙因克综合征（GerstmannStr?usslerScheinkersyndrome，GSS）、致死性家族性失眠症（fatalfamilialinsomnia，FFI）等。神经症状主要包括痫性发作、运动症状（肌阵挛、舞蹈病或肌张力障碍）、共济失调，精神症状可表现为幻觉、妄想、快速进展性认知功能障碍等。PrD的共同特点是潜伏期长和局限于中枢神经系统的病变，没有炎症或免疫反应，当出现症状后病变进展迅速，预后不良，平均存活时间为6个月，超过90%的患者在出现症状的1年内死亡。发病率为1/～2/，大部分是散发性，大约15%的患者具有遗传性，通常为常染色体显性遗传，不到1%的患者为获得性。本节主要介绍最常见的CJD。
（二）病理、病因及发病机制
PrD的病理改变主要累及大脑皮质，基底节、丘脑、小脑皮质等也可受累。主要的病理改变包括：①肉眼观大脑萎缩；②光镜下神经毡（neuropil），即神经突起构成的网状结构和神经细胞胞浆出现大量空泡，呈海绵状外观，伴有不同程度的神经元缺失和反应性胶质化，但无炎症反应。病变区可有淀粉样斑块；③电镜下空泡内可见含有与细胞膜碎片相似的卷曲的结构。病因是由位于染色体20p13的朊蛋白基因错误折叠引起。发病机制为少量致病性朊蛋白（PrPsc）与正常朊蛋白（PrPc）结合后，以PrPsc为模板，使PrPc发生明显构象改变而转变为PrPsc，PrPsc转换成功之后，此增殖过程就以指数方式增长，朊蛋白全部或大部分转变成不溶性的PrPsc。一旦PrPc转变成PrPsc，就会从细胞膜上解离，在溶酶体内聚集，最终导致溶酶体崩解和细胞变性死亡。
（三）临床特征与评估
1.临床特征
（1）前驱症状：下肢无力；视觉障碍，如视敏度下降、视野缺损、视物变形、持续后像、幻视、皮层盲和Anton综合征（否认失明）等，也可有复合型视觉障碍如失认、失读和视觉共济失调等，但一般认为色觉不受影响；言语障碍；心境障碍等。约1/3的患者可出现上
述前驱症状，可持续数周。
（2）早期症状：幻觉和妄想，一旦出现认知功能减退则病情迅速进展，数月甚至数周内进入痴呆（快速进展性痴呆）。
（3）常见症状和体征：肌阵挛，约90%以上病例出现；从单侧某组肌群开始，如手指急速抽动等，继而发展为双侧肢体某些肌群发生肌阵挛；常可由外界刺激诱发，如感觉刺激或声音刺激等。其他常见
症状包括行为异常、高级皮层功能障碍（反射亢进、痉挛状态和伸跖反射阳性），以及不同程度的锥体、锥体外系和小脑型失调体征（包括眼球震颤、肌震颤和共济失调），以及运动不能性缄默。
2.临床评估
（1）完整的体格检查，包括神经科检查。
（2）实验室检查：①MRI被认为是诊断PrD最有价值的指标，尤其是弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）。早期特征是皮层（“花边征”）或深部核团高信号（丘脑、尾状核头）。中期特征是病变渐渐趋向对称，进展累及壳核。晚期特征是病灶对称，全脑萎缩、侧脑室扩大；②脑电图检查：典型的脑电图表现为周期性、三相尖波复合波，这些改变对CJD的特异性为90%；③脑脊液检查：对于所有的疑似病例，都应进行腰椎穿刺，并且有必要排除其他的病因，如感染或自身免疫性疾病。脑脊液中14-3-3蛋白升高。送样时需按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（*）种或样本运输管理规定》要求；④基因诊断：基因检测可发现相应的基因突变；⑤脑组织病理学和免疫学检出PrPSc是诊断的金标准。典型特征是脑组织广泛海绵状空泡变性、淀粉样蛋白沉积及神经退行性变；脑组织免疫组织化学检测存在蛋白酶抗性PrPSc的沉积；脑组织Western印迹法检测存在蛋白酶抗性PrPSc。活检可能引起继发感染、脑组织进一步破坏，且操作有传染的风险，应慎重进行。
原著信息：《精神障碍诊疗规范》（年版）
版权归原作者所有，侵删歉
图片
姚惠龙
文字
高燕
编辑
朱思鸣
—完—
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