发作性运动诱发性运动障碍临床分析 - 器质性精神障碍

TUhjnbcbe - 2021/2/26 15:19:00

摘自中国实用神经疾病杂志，转载请注明出处！

作者：李照凯张燕平

发作性运动诱发性运动障碍(paroxysmalkinesigenicdyskinesia,PKD)又称发作性运动诱发性舞蹈样手足徐动症(paroxysmalkinesigenicchoreoathetosisPKC)、MountReback型发作性运动障碍,是发作性运动障碍(paroxysmaldyskinesias,PxDs)的一种类型,临床少见。主要表现为突发运动、情绪紧张诱发,单侧肢体为主的舞蹈样动作、手足徐动等,症状持续时间短暂,发作期间意识清楚,儿童期或青春期前起病,卡马西平治疗有效,临床易误诊为癫痫。这类患者逐渐被诊断,现将—年于我院癫痫门诊就诊的3例患者资料归纳分析如下。1资料与方法1.1一般资料3例患者,女5例,男18例,女：男=1∶3.6;就诊年龄8~45岁,平均19.5岁;起病年龄6~18岁,平均9.6岁;病程1~7a,平均9.8a;有家族史例,来自1个家系;无头部外伤史,无癫痫史,1例分娩时诊断缺氧缺血性脑病。1.临床表现大都是突然启动的自主运动而诱发,如起跑、突然站起回答问题、接电话或开门、进出电梯等,公共场所发作更频繁。发作过程意识清楚,无小便失禁、抽搐等。16例表现为单侧肢体舞蹈样手足徐动,3例症状为双侧;3例单侧肢体发僵,肌张力增高,向一侧偏转,1例双侧肢体肌张力增高,紧缩感,启动困难。伴面部运动异常,如挤眉弄眼、张口伸舌等5例。9例有难以解释的感觉先兆。发作时间10s左右,均未超过1min;发作次数频繁,每日数次至10余次;少则每周数次。1.3神经系统检查及辅助检查高级智能均正常,未发现神经系统阳性体征。1例行常规脑电图检查,5例行4h视频脑电图检查。1例右侧额叶散在尖波,余均正常。5例视频脑电图监测期间未出现临床发作,未见异常放电,发作间期及睡眠各期脑电图均正常。6例头颅CT、17例头颅MRI均正常。1.4治疗及预后3例起始均口服卡马西平,50~00mg/d。1例周左右控制发作,1例换用托吡酯50mg/d,1周后控制。1例先后应用卡马西平、托吡酯、苯妥英钠等仍间断发作。讨论发作性运动障碍分为3型:(1)PKD,曾称发作性运动诱发性舞蹈手足徐动症(PKC);()发作性非运动诱发性运动障碍(PNKD);(3)发作性过度运动导致的运动障碍(PED)。PKD是最常见的一种类型,患病率为1/,年由Kertesz首次描述。其临床特点如下:绝大部分为散发病例,部分有家族史。运动障碍类型多种多样,如手足舞蹈徐动症、不自主运动、肌张力障碍等。但具体每例患者,其临床表现形式往往刻板,持续几十秒左右。累及单侧肢体多见,少数累及双侧。最常见诱因是突发运动,另外精神紧张、惊吓也可诱发。每天可发作数次。脑电图检查正常,这是其与癫痫发作相鉴别的要点之一。PKD的诊断主要是靠临床特征,目前还无特异性实验室、影像检查确诊。年Bruno等的诊断标准被广泛采用,包括:(1)发作由运动触发;()发作持续时间短,不超过1min;(3)发作时意识清楚,无疼痛感觉;(4)神经系统检查正常,无其他器质性病变;(5)抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠等治疗有效;(6)一般无家族史者,1~0岁发病多见,若有家族史,起病年龄可适当放宽。本组患者也采用此诊断标准。从病因学角度分析,PKD又可进一步分为原发性和继发性。继发性包括脑外伤后、围生期窒息、甲状腺功能亢进、多发性硬化、丘脑梗死、甲状旁腺功能低下等。目前,尚不清楚PKD的发病机制,有“癫痫学说”“基底核病变学说”和“离子通道病学说”等3种假说,但均无足够的实验室证据,目前较认同的是“离子通道病学说”。该假说认为,PKD是调节离子通道的基因突变或其附近调节离子通道功能活动的基因发生突变所致。作用于钠离子通道的抗癫痫药,如苯妥英钠、卡马西平等治疗有效,是支持“离子通道病假说”的证据之一。“基底核病变学说”认为锥体外系及其联络通路不成熟,多巴胺能系统的功能异常,导致阵发性的脱抑制而产生的释放现象。发作时单光子发射断层扫描(SPECT)对侧基底节区的血流量显著增加,提示基底节区过度活动,支持了这一假说。不仅基底节、丘脑功能障碍产生PKD,皮层辅助运动区功能障碍也参与PKD的发病。“癫痫学说”认为其起源于皮层下,是与丘脑、基底节相联系的反射性癫痫,PKD具有癫痫的临床特征,如发作性、短暂性、重复性、刻板性,抗癫痫药,如卡马西平、苯妥英钠等治疗有效也支持,曾被命名为“运动诱发性癫痫”。且研究显示,PKD合并癫痫的发生率为8%,提示PKD患者家系中癫痫患病率高于一般人群家系。但发作时皮层脑电图大多数正常,又使该学说难以被信服。近年研究认为,PKD与癫痫均为离子通道病,是调节离子通道的基因突变所致。“离子通道病学说”现被多数学者认可,但目前尚缺乏直接的研究证据支持。PKD致病基因位点的筛查是目前研究的热点。国外PKD家系的基因检测结果提示,相关致病基因位点定位在16p11.-q1.1和16q13-q.1区域。国内发现3q8-9区域可能也是一个新的PKD致病相关基因位点。有研究表明,婴儿惊厥、发作性舞蹈手足徐动症及良性家族性婴儿惊厥其致病基因都定位于16号染色体,提示在16号染色体可能存在一个基因区域,它们是多种发作性疾病的基因位点,这些疾病之间可能存在相关性。年,Chen等应用全外显子组扫描技术结合Sanger测序,首次报道跨膜蛋白(PRRT)为PKD的致病基因,PRRT定位于16q11.,由4个外显子组成,编码个氨基酸的跨膜蛋白,富含脯氨酸。现已报道30多种突变类型,其中C.dupC突变为一个高频突变,约占80%,大部分为截短突变,导致编码蛋白的提前终止。PRRT可能因翻译产物截短而影响跨膜蛋白质功能,引起PKD发病,但PRRT不是PKD的唯一致病基因。小剂量钠离子通道抗癫痫药卡马西平或苯妥英钠为PKD首选药,有报道丙戊酸钠、氯硝西泮、左旋多巴、苯巴比妥等对本病也有一定疗效。本组患者均以小剂量卡马西平为起始用药,效果不错。其中例效果差,还须进一步完善检查,提示该病有其复杂性。PKD需要与以下疾病进行鉴别:(1)发作性过度运动所致肌张力障碍:与长时间大量运动有关,常表现为脚部肌张力障碍,其病理生理机制不明,卡马西平等抗癫痫药物无效。()继发性PKD:如甲状腺功能不足、多发性硬化、外伤性皮质瘢痕、脑缺血等引起,需完善相关检查排除。(3)反射性癫痫:有发作性、重复性、短暂性及刻板性等临床特点,其发作间期及发作时脑电图可表现异常,这是与PKD的主要相鉴别点。另外,PKD发作时意识清楚,无发作后无力、意识模糊等症状,小剂量抗癫痫药物即可控制发作,也是二者相鉴别点之一。随着年龄的增长PKD发作次数及持续时间逐渐减少,30~40岁症状基本消失,有自愈倾向,预后较好。但PKD因其临床表现复杂,间隙期无阳性体征,发病率低,可治疗,易误诊,还应引起临床医师的重视。