冠状动脉旁路移植术（CABG）的2型神经系统并发症包括术后认知功能障碍（POCD）和术后谵妄（POD），它们与患者康复时间延长、院内并发症以及死亡率风险增加有关。此外，POCD和POD可能不仅仅是短暂的术后状态，在术后18个月的随访中，POD患者的健康相关生活质量评分低于非谵妄患者；POCD与社会功能和独立性的丧失有关，导致较早丧失劳动力。因为正确识别它们复杂并且耗时，在专业的研究环境之外，这两种情况经常被低估。因此开发预测CABG术后2型神经系统并发症的生化标记物将为临床实践带来巨大价值。KrzysztofSzwed等人检验4种新型脑损伤生化标记物神经源性丝氨酸蛋白酶抑制剂（NSP）、胶质原纤维酸性蛋白(GFAP)、磷酸化轴突神经丝亚基H(pNfH)和视锥蛋白样蛋白1(VILIP-1)在非体外循环冠状动脉旁路移植术后预测神经系统并发症的潜力，其结果于年8月发表在AnnalsofThoracicSurgery。患者和方法研究设计本研究是一项单中心、评估者和患者盲法的病例对照研究。研究环境这项研究在波兰比得哥什的DrAntoniJuraszMemorialUniversityHospital的心脏外科进行。该三级护理中心每年进行多例冠脉搭桥术，非体外循环冠状动脉搭桥术是常规方法。参与者招募计划进行首次非体外循环冠状动脉旁路移植择期手术的患者。排除标准如下：神经系统疾病或精神疾病，酒精或药物滥用，术前左心室射血分数低于30％，颅外颈动脉狭窄超过70％。此外，每位候选人都通过简医院焦虑抑郁量表分别筛查痴呆和情绪障碍。在简易精神状态检查中得分低于临界值的被排除，医院焦虑和抑郁量表得分超过7分的则需要咨询精神科。手术干预所有患者均接受非体外循环冠状动脉旁路移植术，手术方式为胸骨正中切开，远端吻合使用章鱼吸盘式心脏稳定器，近端吻合采用主动脉侧咬钳。冠状动脉左前降支病变采用骨骼化左乳内动脉移植，其余病变采用骨骼化乳内动脉或大隐静脉移植。手术医生都是合格的专家，在加入这项研究之前，他们至少进行了次非体外循环冠状动脉旁路移植术。本研究的所有干预均在相同的麻醉方案下完成(诱导：芬太尼、依托咪酯；维持：丙泊酚、七氟醚、芬太尼)。所有患者在手术前后都按照欧洲心脏病学会现行指南进行治疗。结局本研究的主要结果是比较研究组和对照组GFAP、NSP、pNfH和VILIP-1在手术结束(EOS)、术后第1天(PD1)和术后第7天（PD7）的浓度与术前(BL)浓度的比值。数据收集方法神经心理学评估：术前2天以及术后7天在相同的安静环境下进行神经心理学评估，包括：Stroop测试A部分（评估处理速度）和Stroop测试B部分（评估注意力，自动性和并行分布式处理）；连线测试A(评估精神运动速度)和连线测试B(评估选择性注意和转移能力)；数字顺背测试（评估听觉注意和短期保留）和数字逆背测试（评估言语工作记忆）；以及瑞氏听觉语言学习测试（评估学习以及即时和延迟记忆功能）。术后认知功能障碍被定义为在2次或2次以上的术后测试中较术前表现下降20%以上。谵妄评估：术后24小时开始筛查，以防止与麻醉后出现的谵妄混淆。检查在上午8点和晚上8点进行，直到术后第7天。谵妄通过在重症监护室使用意识模糊评估方法诊断，该方法有效、可靠，并被年成人ICU患者疼痛、躁动和谵妄临床实践指南推荐使用。每次谵妄筛查之前都使用Richmond躁动-镇静量表(RASS)评估镇静或躁动。根据其评分，定义谵妄的3种运动亚型。所有RASS评分均为阴性或中性者（RASS：-3到0）诊断为活动减少型谵妄，所有RASS评分均为阳性者（RASS：+1到+4）诊断为活动增多型谵妄，RASS评分交替为阴性或中性（RASS：-3到0）和阳性者（RASS：+1到+4）诊断为混合型谵妄。无反应的患者（RASS：-5到-4）被定义为昏迷，并被排除在进一步的评估之外。生化评估：从尺静脉采集血液，1小时后离心(20分钟，g,4℃)。随后，将血清分成ml样本，转移到Eppendorf试管中，于-80℃下保存直到进行分析。使用酶联免疫吸附检测试剂盒测定4种标记物的血清浓度。分组参与者根据神经心理学和谵妄的评估结果分配到不同的组。没有任何术后神经系统并发症的对照组与诊断为POCD或POD的研究组进行比较。同时发生POCD和POD的参与者在POCD组和POD组中均进行分析。样本量在考虑现有数据后，所需的参与人数设定为人。基于先前在类似临床环境下使用的神经精神病学方法的研究，我们预测2型神经系统并发症的发生率为50%。因此，研究组和对照组都将包括一些在以前类似研究中具有代表性的患者。统计分析使用R统计软件进行所有的数据分析。Shapiro-Wilk检验用于评估数据正态分布。分类变量用数字和百分比表示，并用卡方检验进行分析。如果连续变量呈偏态分布，则用均值SD或中位数和四分位间距表示，并根据情况使用非配对t检验或Mann-WhitneyU检验进行分析。由于这些数据的非正态分布，所有重复测量的结果用Friedman检验进行分析。水平成对比较分析采用Wilcoxon检验，多重比较采用Bonferroni调整，垂直成对比较采用Mann-WhitneyU检验进行分析。如果同一时间点内组间差异有统计学意义，则采用Provost和Fawcett方法进行ROC曲线分析。结果参与者从年4月至年8月，对例计划进行非体外循环冠状动脉旁路移植择期手术的患者进行筛查，33例不符合纳入标准（其中3例为痴呆，1例为抑郁），21例拒绝参与，剩余名患者被纳入研究。根据神经心理学和谵妄评估，39名患者被分配到POCD组，26名患者被分配到POD组，48名患者被分配到对照组。术后第7天有3例患者同时诊断为POCD和POD。此外，10名被诊断为POCD的患者经历了POD发作。描述数据POD组重症监护病房停留时间延长，POCD组和POD组住院时间延长，各组间基线和围术期其余变量没有统计学差异(表1、表2、表3)。结局数据在基线时，对照组和研究组之间GFAP、NSP、pNfH和VILIP-1的血清浓度没有显著差异。在研究组和对照组中，术后第7天NSP的浓度较手术结束和术后第1天明显升高(图1，2)。POCD组和POD组NSP浓度的EOS/BL比值均显著高于对照组。研究组和对照组术后任意时间点GFAP、pNfH和VILIP-1浓度与各自BL浓度的比值没有显著差异(图1，2)。POCD组与对照组(曲线下面积0.；95%置信区间0.54-0.77)以及POD组与对照组(曲线下面积0.；95%置信区间为0.52-0.77)的ROC统计表明，NSP的EOS/BL比值的曲线下面积明显高于0.5。由尤登指数在两组ROC曲线上确定的最佳截断值分别为0.（POCD）,0.（POD）(图3)。结论在脑损伤的新型生化标记物中，NSP可能是2型神经系统并发症的预测因子，在非体外循环CABG后可能表达神经再生，而GFAP、pNfH和VILIP-1不具有这类作用。
醉翁之艺点评
寻找预测2型神经系统并发症的最佳生化标记物是由许多假设指导的。它必须是特异的、灵敏的，并且能在血液中快速检测到。理想情况下，它应该指导POCD和POD的治疗，脑成像也不再必需。不能排除在进一步的研究中，NSP会满足上述要求，成为临床长期寻找的“脑肌钙蛋白”。然而，单一的标记物不足以实现这一目标，多种标记物可能会提供更多强有力的有价值的临床信息。这种方法可以同时针对不同的脑损伤部位，并将分析误差降到最低。从本质上说，目前的研究通过确定NSP为预测2型神经系统并发症的生化指标的潜在组成部分，为这一策略的实施提供了有利条件。同时，这项研究表明，在脑损伤的新型标志物中，GFAP、pNfH和VILIP-1不具有这类临床价值。
（苏殿三审校祁思忆编译）
原始文献：Szwed,K.,etal.,NovelMarkersforPredictingType2NeurologicComplicationsofCoronaryArteryBypassGrafting.AnnThoracSurg,.(2):p.-.
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