神经症性及分离（转换）性障碍
七、神经症性及分离（转换）性障碍
1.概述
2.恐惧症
3.惊恐障碍
4.广泛性焦虑症
5.强迫障碍
6.躯体形式障碍
7.分离（转换）性障碍
神经症
神经症分类
恐惧症
广泛性焦虑症（急性发作：惊恐障碍）
强迫症
神经衰弱
神经症性障碍旧称神经症、神经官能症
※是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍
※主要表现持久的心理冲突
※没有任何可证实的器质性病理基础
神经症的共同临床特点
1.起病可与精神应激或社会心理因素有关
2.无器质性病变
3.有自知力，有痛苦的体验，主动求治
4.患者病前多有一定的人格基础：个体的易感素质或性格特征对于神经症性障碍有重要的病因学意义
5.无精神病性症状
6.一般社会适应良好
CCMD-3关于神经症性障碍总的诊断标准如下：
（1）症状标准：至少有下列1项：
①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。
（2）严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，主动求医。
（3）病程标准：符合症状标准至少3个月。
（4）排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。
治疗
药物治疗与心理治疗的联用是治疗神经症性障碍的最佳办法
心理治疗是主要治疗形式
恐惧症
（又称恐惧性焦虑障碍、恐怖症、恐惧性神经症）
√过分和不合理惧怕外界客体、处境或与人交往为主的神经症。
√病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作。
√恐惧发作伴有显著的焦虑和自主神经症状。
√病人极力回避所害怕的客体、处境或人际交往。
√或是带着畏惧去忍受，从而影响其正常活动。
诊断
仅是或主要是一些情境或物体诱发
确诊需符合以下各条：
（1）心理症状或自主神经症状必须是恐惧的原发表现。
（2）情境或物体诱发必须局限：人群、公共场所、离家旅行、独自独行（广场恐惧），特定的社交情境（社交焦虑障碍），特定的恐怖物体或情境时（特定的恐惧）。
（3）对恐怖情境的回避必须是或曾经是突出特点。
然后根据所害怕的场景、社交场合和人际交往或特定的对象来进行恐惧症亚型的诊断。
恐惧症的分类
场所恐惧症
社交恐惧症
特定（单纯）恐惧症
场所恐惧症
是恐惧症中最常见的一种
主要是害怕和回避比较大的公共场所、人们聚集的地方和自己乘坐的公共交通工具
社交恐惧症
对人恐惧（一对一）
对视恐惧
恐惧的对象可以是熟人，陌生人；更多见的是异性、严厉的上司、未婚夫（妻）的亲父母
特定恐惧症
①动物恐惧
②自然环境恐惧：恐高处、黑暗、雷电、风、水等
③血液-注射-损伤恐惧：对鲜血、外伤、打针、拔牙、手术
④幽闭恐惧：电梯等密闭空间
⑤其他类型的恐惧：害怕窒息、呕吐或脏的地方，或尖锐锋利物品等
治疗
以心理治疗为主，特别是认知治疗。
药物治疗：抗焦虑药物、抗抑郁药物（SSRIs）和β-受体拮抗剂。
药物治疗作用：减轻或消除自主神经支配的躯体反应，降低警觉水平。
广泛性焦虑症
又叫慢性焦虑症、自由浮游性焦虑症
无明确的对象和固定的内容
临床特征
持续的无明确的对象和固定的内容的焦虑为主要表现
（1）精神性焦虑
核心症状：精神上的过度担心
（2）运动性紧张：
运动不安和肌肉紧张
（3）自主神经功能紊乱：感到晕眩、心悸、心律不齐，呼吸急促、胸部发紧，口干、胃部不适、便秘或腹泻
—次发作，症状必须持续至少数周或数月（6个月）以上
广泛性焦虑症的治疗：主要包括心理治疗和药物治疗
心理治疗：有心理教育、放松训练、生物反馈、系统脱敏、暴露、认知矫正
药物治疗：抗焦虑药物和抗抑郁药物
一线药物：抗抑郁药物，特别是SSRIs类药物
苯二氮类药物：急性阶段短期使用
维持治疗至少在1年以上，然后逐渐小剂量减药，直至停用
惊恐障碍：又称急性焦虑发作
不局限于任何特定的情境，具有不可预测性
惊恐障碍诊断
（1）突发，无相关特定情境，不可预测
（2）没有客观危险的环境
（3）躯体症状：呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等
（4）精神症状：伴有濒死感或失控感
（5）因难以忍受又无法解脱，感到痛苦或社会功能受损
（6）体格检查无阳性发现
在1个月内至少有几次（3次）明显的惊恐发作，或首次发作后继发的焦虑持续1个月以上
惊恐障碍治疗：主要包括心理治疗和药物治疗
药物治疗：抗焦虑药物和抗抑郁药物
苯二氮类药物：迅速控制惊恐发作的有效治疗
一线药物：抗抑郁药物，特别是SSRIs类药物
强迫障碍
即强迫性神经症，又称强迫症
临床特征：
※反复出现的强迫思维和（或）强迫动作或仪式行为
※强迫思维或动作是自己的，但又不是病人自己所期望的
※为此患者感到痛苦
※对症状有自知力
※主动求治
临床表现
强迫观念：强迫思维，强迫性穷思竭虑，强迫怀疑，强迫联想，强迫回忆，强迫意向
强迫行为：强迫检查，强迫洗涤，强迫性仪式动作，强迫计数，强迫询问
诊断
1.症状标准：符合神经症的共同症状，以强迫症状为主
（1）强迫思想：强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力
（2）强迫行为（动作）：反复洗涤、核对、检查、询问等
（3）强迫起源于自己内心
（4）症状反复出现，病人认为没意义并感不快或痛苦，试图抵抗但无效
2.严重程度：社会功能受损
3.病程标准：连续存在2周以上（CCMD-3要求3个月）
4.排除标准：
治疗：
心理治疗、精神药物治疗和精神外科治疗，CBT联合药物治疗是强迫障碍的理想治疗模式。
心理治疗：最常用的心理治疗是CBT。
药物治疗：主要以5-HT再摄取抑制剂为主，一线用药
※常用的药物：
※TCAs类药物：氯米帕明，最具有抗强迫作用
※SSRIs类药物：治疗强迫性障碍的一线用药
※氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明
男，35岁。近3个月来经常感到不明原因的紧张、害怕，对生活中的琐事思虑过度，自己不能控制，为此感到苦恼，坐立不安，主动就诊。患者存在的主要症状是
A.恐惧症状
B.惊恐发作
C.强迫症状
D.焦虑症状
E.强制思维
『正确答案』D
女，48岁。1年来常无故出现紧张不安、多虑、失眠、头晕、心痛、注意力不集中、阵发性心悸、胸闷、四肢无力。医院就诊，头颅MRJ检查均未发现异常、该患者最可能的诊断是
A.躯体形式障碍
B.广泛性焦虑障碍
C.疑病障碍
D.X综合征
E.恐惧性焦虑障碍
『正确答案』B
分离（转换）性障碍
旧称歇斯底里症或癔症
分离（转换）性障碍概念：概念和分类不断变化的疾病。
是一类心理-生理紊乱过程
分离状态：
※患者非自主
※间断地丧失部分或全部生理-心理功能的整合能力
※在感知觉，记忆，情感，行为，自我身份及环境等方面的失整合。
分离性障碍
分离性障碍共同特点
发泄性的情感暴发
起病前心理因素常很明显
发作性
发作的作用：利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认
表现形式：遗忘、漫游、出神与附体、人格改变
特点
起病：精神因素，如：生活事件，内心冲突，情绪激动，暗示和自我暗示作用于易患个体。
有人格基础：表现型人格：丰富的情感，自我中心，暗示性高。
患者对疾病缺乏自知力，不主动求医，更
分离性障碍常见表现形式
·分离性遗忘：突然出现的不能回忆自己重要的事情，部分性和选择性遗忘
过去记忆部分或全部丧失
·分离性漫游：
·意识范围缩小
·保持基本生活能力和简单的社会交往能力
·清醒后不能回忆
自我身份的识别部分或全部丧失
·出神与附体：
·出神状态：
·意识范围缩小
·暂时性
·丧失个人身份和对周围环境的完全意识
自我身份的识别部分或全部丧失
附体状态＝出神状态＋其身份为神灵、*、他人或已死去的人所替代
转换性障碍
运动障碍
·动作减少、增多和异常运动
·如：瘫痪、震颤、抽动、缄默症、类癫痫发作
感觉障碍
·躯体感觉缺失、过敏或异常，或特殊感觉障碍。
·如：耳聋、失明或躯体部分或全部浅感觉的丧失
治疗
以心理治疗为主，药物对症治疗为辅
暗示疗法：
觉醒时暗示，催眠暗示。
诱导疗法：乙醚注射，告知嗅到某种气味旧病复发，无须顾忌，任其发作，高峰后蒸馏水胸前皮内注射，告知治愈。
躯体形式障碍
特征：持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念
表现：
※多种多样，经常变化的躯体症状为主诉反复就诊：最常见：胃肠不适，异常皮肤感觉
※各种检查正常
※医生反复解释不能消除疑虑
※伴有社会，人际或家庭行为严重障碍
符合这些特点时（CCMD-3要求症状至少持续3个月以上）可以考虑该障碍的诊断。
（一）诊断与鉴别诊断
（1）躯体化障碍诊断要点：
（2）疑病障碍确诊要点：
（3）躯体形式自主神经功能紊乱诊断要点：
（4）持续的躯体形式疼痛障碍诊断要点：
（1）躯体化障碍诊断要点：
①存在各种各样、变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任何恰当的躯体解释；
②不断拒绝多名医生对其躯体症状解释的忠告和保证；
③症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。
（2）疑病障碍确诊需要如下两点：
①长期（至少6个月）相信表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。
②总是拒绝接受多名不同医生关于其躯体症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。
（3）躯体形式自主神经功能紊乱诊断要点：
①患者持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；
②存在涉及特定器官或系统的主观主诉；
③存在上述器官可能患严重（但常为非特异的）障碍的先占观念和由此而产生的痛苦，医生反复的解释和保证无济于事；
④所述器官或系统的结构或功能并无明显紊乱的证据。
（4）持续的躯体形式疼痛障碍诊断要点：
①以持续（至少在6个月的大多数日子里持续存在）、严重、令人痛苦的疼痛为主诉；
②这些主诉不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释；
③情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论；
④常常引起对患者人际或医疗方面的注意和支持明显增加。
（二）治疗
困难，没有很好的治疗方法，心理治疗、药物治疗等综合治疗。
1.心理治疗
CBT
2.药物治疗：
躯体形式障碍
对症治疗
注意事项：
※焦虑、抑郁：抗焦虑药物或抗抑郁药物
※疼痛障碍：固定剂量的非甾体类药首选
女，53岁。近1年来怕脏，不敢倒垃圾和上公共厕所。在街上遇到垃圾车也害怕，会反复洗手。自己知道不应该，但不能控制，为此感到苦恼而就诊。
1.患者的诊断是
A.疑病障碍
B.广泛性焦虑障碍
C.分离障碍
D.强迫障碍
E.恐惧性焦虑障碍
『正确答案』D
2.首选的治疗药物是
A.氯米帕明
B.奥氮平
C.丁螺环酮
D.利培酮
E.阿普唑仑
『正确答案』A
3.最宜联合使用的治疗方法是
A.口服丙戊酸钠
B.家庭治疗
C.经颅磁刺激治疗
D.电抽搐治疗
E.认知行为治疗
『正确答案』E
女，25岁。2年来在遇到不开心的事情时，出现四肢强直和抽搐样表现，发作时能听清楚家人的呼唤但不予回答，无唇舌咬伤和大小便失禁。查体瞳孔无散大，对光反射存在。该患者最可能的诊断
A.创伤后及障碍
B.适应性障碍
C.癫痫
D.神经衰弱
E.分离（转换）性障碍
『正确答案』E
女，40岁。10年前因胆结石行胆囊切除术，术后病情痊愈。2年前单位倒闭，患者被安排到另一单位看大门，觉得看大门很没面子，但为了生活又不得不去上班。1年前患者出现胆囊区皮肤触摸疼痛，胃胀不适伴发性心悸，胸闷，失眠，心情不好。患者四处求医，反复做过腹部B超，胃镜，心电图，全套血液生化检查，结果均正常。服过一些药物，病情时好时坏。患者不相信任何检查结果及医师的解释，仍要继续医治。该患者的诊断是
A.抑郁症
B.焦虑症
C.强迫症
D.胆囊切除术后综合征
E.躯体形式障碍
『正确答案』E
女，23岁。与路人争吵后四肢发抖，继而倒地不能行走，医院检查，未发现器质性病变，该患者首选的治疗是
A.暗示治疗
B.抗抑郁药物
C.对症治疗
D.镇静催眠药物
E.鼓励疏泄
『正确答案』A
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