第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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第五章胸背部疼痛
第二十节食管运动功能障碍性胸痛
临床表现
（一）食管绞痛或心绞痛样疼痛
此疼痛在食管源性胸痛中较少见，疼痛与心绞痛发作相似，容易与心绞痛相混淆。两种疼痛均十分剧烈，患者同时伴有压榨感、濒死感，向上胸部、颈部、下颌和上肢放射，均可被硝酸甘油所缓解。
以下几点有利于食管绞痛与心绞痛的鉴别：食管绞痛与吞咽和平卧有关，并常伴有返酸和烧心症状，与身体劳累无关，疼痛易放射至背部。而心绞痛常在劳累、精神紧张或饱餐后发作，休息后好转。
（二）吞咽困难与吞咽疼痛
胸痛的同时存在有吞咽困难是诊断食管运动功能障碍的一个重要线索。食管运动功能障碍在进流食和固体食物时均出现下咽困难，而食管黏膜病变一般只在进固体食物时出现下咽困难。
吞咽疼痛一般彼认为是食管黏膜病变引起，但有部分食管运动功能障碍性疾病患者如弥漫性食管痉挛，也会出现吞咽疼痛。
诊断要点
（一）食管测压
食管压力测定是诊断食管运动功能障碍所引起的胸痛的最准确方法。
（二）X线检查
食管造影检查对诊断食管源性胸痛有帮助。若在胸痛期间发现典型的X线表现则可确定诊断。弥漫性食管痉挛在食管造影检查时多表现为节段性、收缩性管腔狭窄，有人描述为节段性食管痉挛、梯状食管痉挛或念珠状食管等。
少数患者表现为几个厘米长的食管收缩或食管下段几个厘米长的弥漫性狭窄，食管上段轻度扩张。高振幅、长时程的食管收缩多不能在食管造影时发现。
（三）激惹试验
实际上，食管测压常较难捕捉到食管运动功能异常的发作，因此，对食管测压和X线检查不能确定诊断者，为观察胸痛是否源于食管，常有意识地刺激食管，诱发其产生异常运动，同时进行测压分析。
1．冷刺激试验如果患者有下咽冷食后胸痛的病史，可用吞咽冰水的方法刺激胸痛发作。持续服用冰水会导致食管蠕动停止，因此刺激试验仅需吞咽2～3次冰水即可。
2．注酸试验食管注酸试验可以引起胸痛，但同时进行的食管测压显示，大多数患者食管运动功能正常，并不产生食管痉挛，只有少数患者在产生胸痛的同时，出现高振幅、长时程的收缩。
3．有几种药物可用于刺激食管产生运动功能异常。最常见的是抗胆碱酯酶药物腾喜龙（依酚氯铵），其优点是可静脉应用，作用时间短。另一种药物是麦角新碱，此药可引起食管和冠脉痉挛，有致死亡的报告，因此需在严密心血管监护的条件下应用。另外也有应用胃泌素刺激食管产生异常运动的报告。
治疗方案及原则
目前治疗食管运动功能障碍性疾病的方法虽多种多样，但没有一种是特效的。
（一）硝酸酯与亚硝酸类
硝酸甘油在胸痛发作时应用可迅速缓解疼痛，约有50%的食管源性胸痛患者应用硝酸甘油能使疼痛缓解。对硝酸甘油治疗效果较好的患者，应改用长效硝酸盐制剂硝酸异山梨醇酯或硝酸甘油贴剂。
（二）钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂可缓解部分食管运动功能异常患者的胸痛症状。常用的有心痛定、异搏定（维拉帕米）。
（三）手术治疗
最常用的手术方法是食管肌层纵行切开术，切开的长度自下括约肌至主动脉弓下缘，肌层剥离的范围必须超过1／3周。
第二十一节胸椎棘突间韧带炎
概述
棘间韧带是连接两个相邻棘突的腱性组织，由三层纤维组织构成，交叉排列，有较强的机械性能，是脊椎后方的稳定装置之一，可防止脊柱的过度前屈。
临床上胸椎棘间韧带炎多见于下胸段。病理观察，病变的棘间韧带可以出现纤维组织断裂、炎性渗出、细胞变性等改变，这些变化刺激分布于该部位的胸脊神经后支，可引起肋间、腹部、内脏等部位的牵涉痛。此外，棘间韧带的血运很差，出现损伤后其修复能力也差，随着年龄的增长，因劳损而出现的退变增多。Rissanen统计个棘间韧带标本，20岁以上有不同程度损伤者占21%，发生的最高年龄在30～40岁。根据棘间韧带造影观察，正常情况下，造影剂位于韧带两侧，两棘突间有一梭形透亮区，边缘较光滑，厚度为4～12mm。
临床表现
患者以中年人多见，无性别差异，多有反复发作史，弯腰搬重物的损伤史，或者驼背等不良姿势。主要症状为胸背痛，患者多能明确指示痛点，部分患者有肋间、腹部、内脏等部位的牵涉痛。许多患者诉说挺胸伸展背后感觉疼痛可减轻。
诊断要点
主要依据症状及压痛点部位进行诊断，造影检查主要用于症状严重，需要外科手术治疗的定性、定位检查。
（一）症状
主要症状为胸背痛，患者多能明确指示瘸点，部分患者有肋间、腹部、内脏等部位的牵涉痛。
（二）查体
两棘突间局限性压痛，多发于下胸段，也有发生2个以上间隙压痛者，但多为其中一个间隙痛感最重。
（三）辅助检查
化验室检查及X线检查无异常。棘间韧带造影有诊断意义，但是绝大多数患者不需要。
治疗方案及原则
（一）非手术疗法
1．药物治疗包括口服非甾体消炎镇瘸药及各种维生素类药物。
2．理疗可改善局部血液循环，加速组织修复。
3．注射疗法包括局部痛点阻滞和椎间“十”字阻滞。
（二）手术治疗
主要用于久治无效，痛苦大的患者。
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