温尼科特网络培训课程已经进入第十周，本文是在精神病院工作的赵志中大夫写来的培训感受与总结，干货满满。赵大夫一直坚持在每次课后分享总结内容，现在已经被大家亲切的称为“课代表”了~我们也期待更多的学员朋友来分享你们的感受和体会。
先说说前两年网络上的一个段子。医院IPO死于一个问题，发审委问：根据你方招股说明书描述，中国人每3人中有1人是精神病，请问我们几人中哪些是精神病，如果不能如实回答，涉嫌虚假夸大市场容量。发行人回答：7位尊敬的委员，本场会议参会共13人，我方4个人全部都是精神病，接近1/3比例，不存在误导性陈述。
段子终归是段子，付诸一笑即可，遥想去年南京CSP会场管立伟先生的豪言壮语，一年做它几个亿事实不在话下。国家卫健委借用去年北大六院发布的数据，中国精神疾病患病率高达17.5%，每6个人中就有1个是精神障碍患者，精神疾病的数量的增长，可是真的不容忽视，用“恐怖”这个词来形容似乎一点都不过分。但大家也不要太过于紧张，因为不是所有的精神疾病都需要治疗，就是说许多精神疾病是可以逐渐自愈的；还有就是精神疾病超过70%是可以治愈的，这是今年精神卫生日发布的信息，这就告诉我们也不要忌讳就医。说来说去，精神疾病的治疗似乎印证数年前听到一位专外人士的话：精神疾病是一场与经济相关的活动。产生了大量的经济效益，听说现在利润比房地产还高，精神病院是一家又一家的拔地而起。“关起来吃药”成了现在特别是基层精神病院的统一模式，心理治疗在精神病院的边缘化，成了国内包括大型精神病院不争的事实。WHY？
针对于消除症状的治疗，用药符合当下医疗市场盈利模式（不管是公立还是民营），把自愈的囊括进来和反复发作的疾病，让市场越来越有经济利益（听说目前国内市场已超过亿）；针对于理解症状背后的原因，让痛苦来促进人成长的心理治疗，可能不符合当下的经济发展，但一定是一种从根本上缓解精神症状、减轻痛苦的良药。
那么，从温尼科特精神分析范式精神病理学的视角，精神病性症状又会是怎样一番场景呢？对于传统的精神科医务人员来说，这可能会颠覆你的认知。
精神病是一种复杂的防御组织个体在绝对依赖期照护的失败，导致了创伤性经历，使个体陷入了一种无法想象的极端痛苦之中，此时个体还没有任何自我功能去应对，整合倾向本身就被攻击了，同时攻击可能已经形成的那部分自体，这对个体来说是一种极端的威胁与巨大的恐惧。当这种模式重复遍形成一种固定的关系模式时，精神病的问题就产生了。
个体为了避免再次遭受早期创伤的经历存活下来，就组织防御——精神病性防御组织就形成了。这种防御不是神经症性防御，因在此时婴儿还没有构建好自我组织，所以无法用构建好的自体来推开并压抑威胁性内容。精神病性防御阻滞了自我本身从人格核心中组织的过程，也就阻碍了统整性个人自体的构建过程。
个体为了防止潜在威胁（湮灭）——无法想象的极端痛苦再现，组织起了一种复杂的防御系统，导致了本来的正常整合（基本分裂）偏离正常，走向了病理发展（病理分裂）。在精神病形成那个时刻，创伤打断了毫无防备的婴儿的自体生命存在线，当防御建立起来隐藏了无法想象的极端痛苦时，其就占据了自体的位置，表现为防御组织随时崩溃的恐惧（能不能存在的问题）。于是，精神病性防御组织起来以维持这种分裂，并保护隐藏起来的真自体，个体就停滞了走向完整人格整合的过程。这些组织起来的防御，便构成了精神病，高度组织的和僵化维持的防御系统，就是临床上观察到的各种人际模式、行为模式、症状、综合征等。
精神病性疾病不是一种精神崩溃，是一种关于原始极端痛苦的防御性组织，通常这种防御是成功的。精神崩溃的恐惧其实是一种曾经病人经历过崩溃的恐惧，他一直在等待一个好的环境来重启成熟过程。在治疗这样的病人时，治疗师有能力感受到这种极度的恐惧并且能hold住治疗环境，就显得非常重要了。
分裂和解离，是精神病主要的防御方式分裂是把一部分自体（核心自体，真自体）孤立起来，并与外界隔绝，真自体永远将不会受到伤害；而另一部分（外壳）自体派出去应对环境的侵入，以确保真自体不再受到伤害。分裂的结果就是真自体无法通过与生活体验接触和互动来整合自体，与现实发生了脱离。
分裂是每一个人类的一种基本生命状态。在养育正常的情况下，这种基本的分裂状态可以被整合好的人格吸收，没有临床意义；只有在早期创伤的情况下，基本分裂状态才走向病理性分裂状态，成了精神病的症状。
基本分裂属于人类生命的本质特征。一方面是非存在和本质孤独，另一方面是朝向整合的内在倾向性和与外在现实的关联性，这两方面也是一种分裂。所以，人类孤独的需求和与人建立关系的需求都值得被尊重。
解离是不太严重的分裂，个体的自体构建已基本完成，自体的某一部分与核心自体能发生沟通，只是各个功能部分缺乏沟通和整体性。真自体没有被完全保护和隐藏起来，并直接受到了威胁。
分裂和解离的差异在于隐藏的自体与其他部分被隔离开的自体之间断裂的程度不同，也在于核心自体如何被保护而免于分裂的不同，当他们之间裂隙越大就越分裂，没那么大是就是解离。分裂和解离分别建立在一条相反的路线上的两头：一头指向内部的防御路线——分裂，自体的一部分走向孤立，退回到真自体位置，进入一种安静状态，指向个体的内向性；另一头指向外界的防御路线——解离，自体的另一部分走向外在现实，基于顺从寻求客体交流，人格各部分缺乏沟通，缺乏整体性，处于一种混乱状态，指向个体的现实性。
病理性的分裂让自体一部分完全脱离现实，完全活在自己的主观世界中（分裂样人格）；另一部分完全进入外在现实，与内在缺乏沟通（边缘性人格）。健康人的外在现实和主观世界是交叠的，即有主观世界的诗和远方——“真”，也有客观现实的物质——“实”，活着就是在交叉位置的共享现实中感受真实感。
精神病性防御组织是什么精神病不是一种精神崩溃本身，而是一种抵挡无法想象的极端痛苦再次出现的防御性组织，是避免精神整合崩溃（湮灭）的一种瓦解性防御。个体“主动”进入一种混乱状态，是为了避免返回到未整合状态感受到无法忍受的极端痛苦。
在生命的早期，所有的防御背后都是迷惑的或混乱的威胁，处在整合中的那部分自体随时具有崩塌的威胁，无法想象的极端痛苦时刻在旁边。所以，当一旦足够好的母性照护失败，个体就要组织起精神病性防御来避免体验无法想象的极端痛苦，这是个体逃离自体崩溃避免湮灭的唯一方法。当个体防御建立变得坚不可摧时，自己就孤立了起来，虽然远离再次被创伤的可能性，同时他也丧失掉了与他自己最基本需求（真自体）的联系和沟通。自我防护变成了他人生的主要目标，生命变成了围绕防御而展开，自我警觉，自我防护，一切都没有了真实感，生命也没有自发性，为了活下来而不得不照顾环境，为了环境而活着，生命只剩下了无用感和无意义感……
（为了便于学习和理解）精神病性防御组织分为四种类型，在不同的个体病人身上防御以不同剂量组合和装配，表现为临床上不同的精神病性症状综合征：
边缘性人格防御组织：解离性防御与病理性假自体防御组合形成的组合防御，与更为严重的假自体和真自体的分裂相关。
潜隐性精神分裂症防御组织：把智力分裂出去的防御（分裂性智力）与精神-躯体关联的分裂组合，心智与躯体也发生了分裂，表现为过度的智力活动操作和过度身体运动性操作。
精神分裂样人格防御组织：通过退缩和主动瓦解组合起来防御，倾向于自我混乱和自我创伤。
婴幼儿精神分裂症（自闭症）防御组织：发生在生命早期的原初创伤性状态，通过诉诸于把自己完全处于一种孤立状态，并与外界隔绝了沟通，刀枪不入坚不可摧的状态来防御，甚至包括一些器质性的大脑问题（环境失败导致的神经系统发育问题）。不同类型的防御组织形成了两种主要的临床防御组织形态，在同一个病人身上可能其中一种占优势，也可以单独存在。
分裂样人格：他们与生命事实脱离，无法接触生命现实（共享现实），基本生活在自己的主观性世界和幻想或想象之中。尽管他们可能拥有令人满意的社会生活，甚至是令人尊敬的工作和社会成功，但是他们会因为破损的现实感、不真实感而处于一种疾病状态，常常会为了避免浪费生命而求助。
边缘性人格：他们与自己的主观性世界是隔绝的，没有什么联系，生活在外在物质世界中，过着物化的生活。他们极端的外向性，无法进入自己的梦境世界，过深地根植于现实世界中，低水平的象征性(比如听不懂“我爱你”，爱我就是为我舍得花钱，买金项链、汽车、房子等“物欲化”)，这种非人性化的表现丧失掉了与自己主观世界和创造性的联系，他们常常会因为感到被隔绝在梦境外面，无法产生梦想或没有象征化来寻求帮助。
精神（自体）崩溃——防御组织的失败那些生命自体身份发展线被创伤性打断的婴儿，他们的自体构建受到严重的伤害，无法对灾难做任何的处理和应对，处于一种极度的迷惑或瓦解状态之中，永无止尽的坠落状态，或者精神-躯体之间的统整性发生了分裂，陷入到了一种无法想象的极端痛苦之中。这是一种湮灭状态，这种状态无法形成记忆，只能以身体感觉的方式来表达无法想象的极端痛苦。于是，原初自体的构建过程就被打断了，防御就被组织起来掩盖原始的极端痛苦。潜藏在防御之下的原始极端痛苦，个体从这一刻起终其一生都会强迫性地努力通过避免防御组织的崩溃，避免湮灭性崩溃的再次发生；但是，个体又有一种在不同的生活环境中与创伤再次相遇的强迫性需求，去过活那些他们曾经无法过活的生命体验，重启他们的成熟过程。
Nozuonodie，日常生活中是无法提供辅助性自我功能的，所以注定是一次又一次的失败。只有在治疗师构建的设置中回到那一刻重新去体验，才能真正重启成熟过程。
一次防御的崩溃可能隐含着重新找到成熟之路的可能性，同时也是病人的一种放弃防御，活出自己的一次尝试；当个体对可能的崩溃又充满了极度的恐惧——崩溃的恐惧、疯狂的恐惧，其实这种恐惧是一种对早已历经过的精神（自体）崩溃的一种恐惧，是个体对曾经那个无法想象的极端痛苦的恐惧，正是早先这个恐惧引发个体组织起了防御，而这些防御则呈现为各种精神病性症状群。所以，临床上的恐惧首先是一种对防御崩溃的恐惧，防御崩溃的背后是无法想象极端痛苦的原初恐惧（湮灭恐惧）。
病人在生活中一次又一次的强迫性崩溃，目的是想重新整合，因无法触及崩溃背后真正恐惧，所以无法修复；只有在适合退行到依赖的治疗性设置中，病人才有可能放弃防御，触及到更加原始的极端痛苦，重新体验和加工那些过去的细节，治疗师维持着设置并在治疗中幸存下来，才是一个有效的崩溃过程，但也是一个极度恐惧的过程。
曾经经历过精神（自体）崩溃的个体，一生都在强迫性地逃离这种经历的重演，但又会强迫性地去挑逗它、触碰它，并且总是以一种时刻担心和害怕崩溃的出现方式而恐惧它。这种创伤也有可能被“冻结”，其意味着自我已经有一些功能和一种无意识的希望，期待未来有机会重新接近和体验那种无法想象的极端痛苦。个体病人也存在一种对疯狂的恐惧，恐惧返回到疯狂状态的可能性，同时又对于重新体验疯狂抱有极大的兴趣和需求，即接近、加工和记忆那些曾经在现象学层面所经历的疯狂，将其整合进人格。于是，个体病人有一种要返回到过去（退行）的需求，在现在新的环境供养条件下（治疗设置）返回到过去——退行到依赖。他们需要帮助，以便能够第一次真正体验到“原始极端痛苦”，真实感才会出现。个体指向原初疯狂状态的强迫性冲动，来自于内心深处要感觉正常的需求，或者要开始成长活动的需求（通过到达疯狂而变得正常）。
病人触及疯狂的需求要比摆脱疯狂的需求更为强大，当悲剧性事件发生让病人变得疯狂之时，也恰恰是病人从苦难中解脱之时。通过崩溃这个事实，足以让病人可能在某种程度上获得临床上的解脱。所以，与其说这种崩溃是一种疾病，还不如说是迈向健康的第一步。
生命自体存在连续性出现了裂纹，形成了“崩溃的恐惧”，病人受到了就要面临危险的威胁，惶惶不可终日，相信这种危险必定会发生，其实就是防御组织即将失败的威胁，在临床上，有两种表现形式：
死亡的恐惧：病人有一种寻求死亡的强迫性冲动，其实“死亡”这个事情早已经发生过了（或者根本就没有活过），但一直不曾被加工和体验（整合）过，所以他一直在生活中用各种方式尝试去追寻死亡的体验（不是真的想死，只是在“寻死觅活”），其背后是自体的湮灭和无法想象的极端痛苦。
人类的爱有一半是在安逸的死亡中体验到的，真正有爱的能力的人已经“记住”了曾经体验过的死亡，而那些爱的能力不足的人就只能在日常生活中尝试寻求体验死亡的事情了。
空虚的恐惧：病人经常表现出对空虚和无聊的可怕性感到恐惧，感觉到自己是一个巨大的无底空洞，经常会通过厌食、厌学或者反向的贪食、过度学习，或者强迫性的行动、停不下来的工作活动来防御内在的恐惧，以此来填满空虚的空洞，这是既往的生命早期原初自体无法持续存在所致。如果个体在开始时就没有体验过空虚本身，那么空虚就会成为一种恐惧状态而出现，个体就会在日后强迫性地寻求满足空虚体验的需求（症状）。
空虚就是什么体验也没有的一种感受。所以，在治疗性设置中，只有从成熟过程的角度去理解空虚，即早年某些本应该发生的有益事情却什么也没有发生，病人在治疗师的帮助下去注意和