薛月川蔡君婷翻译徐道妙校对
摘要：
目的：本研究旨在描述心脏骤停后幸存者谵妄发生的临床影响和能够识别这类谵妄的评估工具，并提供预防和治疗谵妄的策略。
最新发现：因患者自身因素导致的心脏骤停，其初始复苏手段及复苏后管理都会影响病人康复的可能性以及谵妄发生发展的风险。数据表明，在心脏骤停后幸存者中，谵妄是发病率和死亡率的独立危险因素。识别并确诊心脏骤停患者谵妄发生是具有挑战性的。谵妄的评估是很重要并可以实现的，同时可能有助于预测不良后果。连续神经系统检查，谵妄评估，尽可能使用轻度镇静、限制精神活性药物以及护理上启动集束化管理，不仅可以早期识别和避免原发性和继发性脑损伤，还可以改善患者谵妄发病率和死亡率。
总结：心脏骤停后，谵妄的发生发展与病人发病率和死亡率增加有关。尽早避免风险因素，识别谵妄症状以及启动相关治疗策略有助于改善这一高风险人群的预后。
核心点：
因患者自身因素导致的心脏骤停，初始复苏手段及复苏后管理都会影响病人康复的可能性以及谵妄发生发展的风险。
识别神经系统疾病或心脏骤停后患者的谵妄有一定困难，但它们能增加临床不良反应的风险
一旦确诊谵妄，临床医生必须尽可能识别并排除所有可逆原因，包括缺氧，高碳酸血症，低血糖，代谢紊乱，镇静药物效应，感染或持续性休克。
介绍
心脏骤停是缺氧缺血性脑损伤的最常见原因。神经系统脑损伤占心脏骤停复苏后发病率和死亡率的大部分。心脏骤停幸存者的临床结局取决于是否立刻复苏和转移以及有效的复苏后管理。谵妄是一种急性脑损伤综合征，几十年来一直在重症患者中被描述，包括心脏骤停的患者。谵妄首次在心脏骤停幸存者提出，又称为“器质性脑综合征”，描述为一系列症状，包括定向障碍，思维混乱，焦躁不安或激动。从那以后，不断发展的术语和诊断标准更好地将谵妄定性为急性脑功能障碍综合征，并将其描述统一到多个专业领域中。
谵妄已经被认为是一个普遍存在的问题，影响了高达80％的内科和外科ICU患者。识别和诊断对于早期干预很重要。持续延长的谵妄时间与机械通气时间，ICU和住院时间，长期残疾以及认知功能障碍呈正相关。人们越来越感兴趣的是谵妄在心脏骤停后患者中的流行和影响。他们受到什么同样因素的影响吗？以同样的方式？并有相同的不利结果？这些问题对于指导临床医生针对最佳预防和治疗策略非常重要。策略的重点是改善这一具有临床挑战性患者群体的预后。不幸的是，心脏骤停和缺氧性脑损伤的患者往往被排除在谵妄研究之外，但数据显示，在心脏骤停幸存者中，谵妄是发病率和死亡率的独立危险因素。本文将回顾重症患者谵妄的定义，讨论与谵妄相关的危险因素，并为临床医生制定预防和治疗心脏骤停患者谵妄提供依据。
谵妄定义和分型
谵妄是一种在短时间内发展的综合征，包括意识障碍，注意力不集中和认知改变。它可能是医疗状况，物质，药物或多种原因组合的直接结果。根据唤醒和运动活动的水平进一步区分为三种运动亚型：活动过度，活动减退和混合性谵妄。活动减退型谵妄的特征是平缓的情绪，戒断，冷漠或嗜睡。活动过度亚型的特征包括激动，不安或暴力。混合性谵妄患者同时有活动过度和活动减退的谵妄。内科和外科ICU患者的亚型分布显示，大多数患者出现活动减退型谵妄，这在传统上更难以识别，因此大多缺乏报道。目前尚不清楚活动减退型谵妄是否广泛仍存在于心脏骤停患者中，因为只有两项研究描述了该亚组内的不同分布。同样尚不清楚心脏骤停后活动减退型谵妄患者与过度活跃或混合性相比死亡风险是否增加。
风险因素
由于其严重的急性脑损伤程度以及通常显著的潜在合并症，心脏骤停患者在ICU患者中是独特的。患者自身因素导致的心脏骤停，其初始复苏手段及复苏后管理都会影响病人康复的可能性以及谵妄发生发展的风险。表1列出了不同心脏骤停阶段中谵妄危险因素的分类。值得注意的是，在讨论心脏骤停患者中谵妄发展的危险因素时，心源性休克或心脏骤停本身就是谵妄的危险因素-随着骤停持续时间延长，自主循环恢复（ROSC）后谵妄持续时间延长。尽管未显示为独立危险因素，但在心脏骤停后存活或觉醒的多名患者中，接受目标温度管理（TTM）的谵妄发生率为％。尚不清楚脑损伤、镇静措施、目标温度、瘫痪的程度和其他因素如何导致谵妄高患病率，这仍然是值得进一步研究的领域。
临床医生可改变危险因素的手段包括尽快获得ROSC，连续和充分的心肺复苏（CPR），除颤，纠正缺氧、代谢和电解质紊乱，预防体温过高和治疗潜在感染。在先前服用他汀类药物的患者中，建议继续使用，因为停药与谵妄增加有关。在一些研究中，不采用体外循环的心脏手术似乎中具有降低谵妄的优势，但在决定每位患者的最佳手术方法时应考虑多个其他患者因素。
评估工具
谵妄的早期诊断对于预后和避免加剧医源性因素是非常重要的，这些因素会延长其病程。识别心脏骤停患者的谵妄是困难的，区分脑病、原发性神经损伤和谵妄可能具有挑战性。然而，对谵妄的检测不仅可以在神经系统重症患者中实现，而且谵妄特征的识别有助于预测这些患者的不良结局。评估应首先包括通过使用Ramsay镇静量表，Riker镇静-躁动量表或Richmond躁动-镇静量表（RASS）来确定唤醒水平。一旦确定了觉醒水平并且患者对语音有反应，临床医生可以使用以下两个经过验证的方法之一继续评估谵妄的存在：重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）或ConfusionAssessmentMethod-ICU（CAM-ICU）。使用ICDSC评估谵妄涉及护理过程中对症状是否存在进行评分，包括意识水平改变，注意力不集中，定向障碍，幻觉/妄想，精神运动迟缓/躁动，不适当的言语或情绪，睡眠障碍和症状波动，每项都有1分。得分为4分或以上的患者为谵妄阳性。如果有谵妄症状但不符合诊断标准，ICDSC则将患者分类为亚综合征性谵妄。使用CAM-ICU评估是在某个时间点进行的，评估精神状态急剧变化，注意力不集中以及思维混乱或意识水平改变（图1）。CAM-ICU也被开发成有效且可靠的谵妄严重程度量表，称为ICU-7。
是否应对镇静患者进行谵妄评估仍存在疑问。一小部分患者筛查阳性，是继发于镇静相关的谵妄，在停止使用镇静剂后迅速消失，并且可能不会带来与持久谵妄相关的长期风险。因此，只要患者可行进行评估，就应暂停镇静。如果这个过程不安全，谵妄评估应该在镇静下进行（患者能够参与），因为未能及早诊断和干预谵妄远远超过过度诊断患者的风险。
患者管理
镇静
心脏骤停的患者通常会在有或没有镇静的情况下到达ICU。连续的神经系统检查对治疗和预后都特别重要。神经系统检查的形式包括早期会诊、重复影像学检查、脑电图（EEG）或与家属讨论治疗的目标，因为这类患者的高发病率和死亡率与神经损伤相关。在所有ICU中，机械通气过程中，与改善预后相关的镇静管理都是相同的：针对适当的患者，进行目标低镇静水平并实施每日唤醒和自主呼吸试验。不鼓励对这些患者实施更深层次的镇静以降低脑代谢率和损伤。更深层次的镇静对神经系统结局无任何益处，并且使风险增加，包括呼吸机支持延长、肺炎、延迟清醒、活动延迟，并且可能恶化神经系统的预后。此外，深度镇静与谵妄增加和生存率下降有关。当TTM用于优化缺血缺氧性脑病时，对严重神经损伤患者的镇静建议进行了修改。对这些患者，无论是否使用神经肌肉阻滞，都不适合轻度镇静。建议采用适度的镇静以预防觉醒，同时避免与深度镇静相关的不良反应。据我们所知，没有前瞻性研究探讨在TTM期间中度与深度镇静患者的临床结果，但回顾性研究显示中度镇静具有良好的耐受性和可行性。应考虑使用EEG监测以指导镇静深度，尤其是神经肌肉阻滞治疗的患者。虽然作者承认EEG在TTM期间的使用尚未研究过。
鉴于在心脏骤停幸存者的不同人群中缺乏证据，除了尽可能轻度镇静外，没有针对特定镇静策略的强烈建议。TTM治疗患者的有限数据显示，复温期间异丙酚给药具有潜在的保护作用。鉴于亚急性期血流动力学不稳定和癫痫治疗的高发生率，苯二氮卓类药物通常在心脏骤停人群中给药。虽然苯二氮卓类药物在重症医学和外科患者中严重影响谵妄的发展和持续时间，但这些影响在这个亚组中并没有那么强烈相关性。虽然这可能是由于缺乏足够的动力研究（因为大多数谵妄研究排除了心脏骤停后的患者），但由于神经系统损伤程度、多器官功能障碍程度、药物代谢、个体癫痫发作风险、以及随后与ROSC相关的大脑过度代谢或冷却后复温，心脏骤停患者群体对镇静剂和其他中枢活性药物的反应也是独特的。虽然咪达唑仑输注似乎有助于TTM后患者的觉醒延迟，但患者的死亡率和长期神经功能的结果似乎没有因其使用而改变。
在排除活动性心肌缺血患者的研究中，与苯二氮卓类药物输注相比，右美托咪定（α2激动剂）减轻了脑功能障碍的负担，最显着的副作用是心动过缓。心动过缓可能是低温患者特别