典型病例
患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。
现病史
3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咳*痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注地西泮后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。
既往史
高血压病30年，服用氨氯地平；老年性痴呆3年，服用多奈哌齐；前列腺增生20年，服用坦索罗辛和非那雄胺。近2个月来，患者白天嗜睡，夜间睡眠差，间断服用镇静剂。
体格检查
体温38.0℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压/65mmHg。患者问答切题，时间和空间定向力差，计算力下降。颈软，视力下降，听力尚可。双下肺可闻及少许湿音，心、腹、神经系统查体未见异常。
辅助检查
血常规：白细胞8.73×10^9/L，中性粒细胞82.2%，血红蛋白92g/L；电解质：钾3.3mmol/L，钠mmol/L；肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、大便常规正常。痰培养、血培养阴性。胸片示双下肺斑片影。头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、脑白质疏松。
诊断
①肺炎；②高血压病3级极高危组；③老年性痴呆、谵妄；④前列腺增生；⑤低钠血症、低钾血症。
治疗
①纠正电解质紊乱，保证出入量平衡；②控制感染；③行为干预，改善居住条件，改为由夫人陪护；④服用小剂量奥氮平。
转归
患者未再出现幻觉、妄想，情绪稳定，但仍有睡眠倒错。2周后肺部音消失，好转出院。院外家属自行停用奥氮平，患者病情偶有反复，夜间躁动、胡言乱语，遂服用小剂量奥氮平维持治疗。
思考问题
1.患者为什么会出现谵妄呢？
2.如何诊断谵妄呢？
老年谵妄的诊断与治疗
谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）。发生于老年期的谵妄称为老年期谵妄（seniledelirium）。常伴发于躯体疾病、严重感染性疾病、中*性疾病、大脑器质性病变、手术时或手术后。痴呆患者中，约1/3出现过谵妄。医院中，其患病率为10%～40%，老年人外科手术后患病率为14%～15%。随着年龄的增长，其患病率亦增加。
病因
老年期谵妄病因很多，例如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物中*和药物不良反应等。研究表明，老年患者的谵妄病因分别为肺部感染（41.72%）、药源性（20.51%）及其他原因（合并脑梗死、睡眠障碍、便秘和前列腺肥大、骨折、尿路感染、应激反应和合并颞叶肿瘤等）。加拉那基斯（Galanakis）等经多元回归分析提示，谵妄的危险因素不仅有高龄、原有认知障碍、抑郁、教育水平低和术前血钠异常，还包括住在护理院、视力或听力障碍、合并其他疾病多、入院前经常使用精神药物、入院时骨折和术前白细胞数增高等。
谵妄发病的诱因也不可忽视，任何体内外环境的改变或不适均可促发谵妄。尤其老年人在出现失眠、感觉阻断、过度感觉刺激、环境心理变化等时常易诱发或加剧谵妄。
症状及诊断
谵妄以意识障碍为主要特征，临床表现千变万化，呈昼轻夜重波动，缺乏特异性。一些患者会出现前驱症状，例如静坐不能、焦虑、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊乱。注意力障碍是老年人谵妄的必有症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌乱、不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱和行为异常。目前，谵妄的诊断标准包括：《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）、美国《精神病诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）及国际疾病分类精神与行为障碍第10版（ICD-10）。
从谵妄的定义来看，DSM-Ⅳ中有关诊断标准的描述更符合临床；从谵妄的基本特征来看，CCMD-3则更重视意识障碍，并将谵妄归于器质性意识障碍中，同时强调知觉障碍和思维能力的受损；ICD-10、CCMD-3对谵妄的诊断均要求存在精神运动障碍和睡眠周期紊乱，而DSM-Ⅳ没有上述要求，但该标准强调要在24h内有明显病情波动。在临床工作中，可采用谵妄量表-意识障碍评估法（CAM-CR）来进行谵妄状态的量化评定。CAM-CR共有11项因子，即急性起病、注意障碍、思维凌乱、意识水平、定向障碍、记忆力障碍、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、波动性、睡眠觉醒周期改变等，若总分在22分以上，则提示存在谵妄。
根据精神运动性兴奋的特征，谵妄可分3型：①活动亢进型，表现为高度警觉状态，不安，对刺激过度敏感，可有幻觉或妄想；②活动抑制型，表现为嗜睡及活动减少，此型在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊；③混合型谵妄，须与抑郁状态和痴呆鉴别。
诊断谵妄时，还要从病史，体格检查、实验室检查中发现与病因有关的异常改变，同时进行认知功能及注意力测定。脑电图、头颅CT、磁共振成像（MRI）对谵妄的诊断具重要参考价值。老年人谵妄要与各种原因所致的痴呆、假性痴呆（老年期抑郁症）、精神分裂症及其他精神病性障碍、癔症发作、癫痫等鉴别。
治疗
1、去除病因，积极治疗原发疾病，例如，抗感染、改善缺氧及电解质紊乱、停用某些药物等。
2、支持治疗，保证营养、维生素、水分的供给，维持电解质及酸碱平衡，改善脑循环及脑的能量供给。
3、控制精神症状，可根据临床表现给予药物治疗，主要使用传统抗精神病药物（以氟哌啶醇为代表）和新型非典型抗精神病药物（奥氮平、利培酮、喹硫平等）。应避免使用对意识、呼吸有影响的苯二氮类和苯巴比妥类药物，对已联用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，则必须缓慢减量，避免反跳。
4、非药物性治疗，应鼓励家人陪护，提供熟悉的线索（例如钟表、日历），提供足够的日间和夜间照明（例如应用夜灯），使患者转换最小化（例如尽可能在房间内进行检查等），减少过分的环境刺激，反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，提供有效的感官辅助措施（例如助听器、眼镜），尽可能避免打断老年人的睡眠。同时还须预防和处理紊乱行为，例如将患者安置在临近护士站的房间；若出现危险行为，考虑床旁看护；应用床边护栏；必要时应用约束措施等。
预后及预防
谵妄症状的持续时间可能从1周以下到2个月以上。老年谵妄患者病程更长，症状的持续时间通常超过1个月。大部分患者可完全康复，重症谵妄可持续数周、数月，或发展成痴呆，甚至死亡。一般认为老年期谵妄预后取决于病因、体质以及有效的治疗。年龄越大，有精神因素、遗传因素、性格内向，以及过去有躯体疾病史，且躯体因素所致的谵妄时间长，则预后较差。谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变、中*、精神活性物质的依赖等的发生，一旦发生则要早期诊断和积极治疗。老年期谵妄患者具有兴奋躁动多、躯体疾患因素多、大小便障碍多、症状日轻夜重多、并发症多、生活自理能力差的特点，因此，要加强基础护理，设专人护理，保持病房安静，防止发生意外。
本病例诊治点评
1、分析本患者出现谵妄可能原因，考虑存在多种危险因素及诱因：该患者有高龄、痴呆、睡眠障碍、前列腺肥大、视力下降、入院前服用镇静剂、多种疾病并存、合并用药等多种危险因素；有肺部感染、电解质紊乱、更换陪护（患者在家由夫人陪护，因病房住宿条件差，当晚改为儿子陪护）、住院后环境改变等多种诱因。
2、临床诊断谵妄常根据国际通用的谵妄评定方法（CAM）的中国修订版（CAMChineseReversion，简称CAM-CR）进行评分诊断。该患者根据CAM-CR量表进行评分，得分如下：急性起病（4分）、注意障碍（4分）、思维凌乱（4分）、意识水平（2分）、定向障碍（4分）、记忆力障碍（4分）、知觉障碍（3分）、精神运动性兴奋（4分）、精神运动性迟缓（1分）、波动性（4分）、睡眠觉醒周期改变（3分），总分37分，提示谵妄的存在，属活动亢进型。
（华中科技大学同医院老年科文晖王朝晖）
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