医学高级职称-护理学
心理护理
患者男性，20岁，因刀刺伤、昏迷40分钟急诊入院。入院时患者瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失，血压测不到，右前胸壁有一长约10cm的伤口，有鲜血涌出。即刻在全麻下行开胸探查术，术中见心包右侧有一长约4cm的伤口，右心房有一长约3cm的破口，予以心房修补、右肺修补术，血压仍难以维持。继续探查，发现肝右叶脏面有一长约3cm的裂口，修补后血压逐渐上升并稳定，术后回ICU，呼吸机辅助呼吸。
（1）患者术后的护理要点是（）。
A.密切观察生命体征，意识状态及尿量变化
B.观察胸腔引流管、腹腔引流管引流液的量、颜色、性质，注意术后出血情况
C.观察有无腹痛、发热等感染症状
D.听诊肠鸣音，观察肠蠕动情况
E.听呼吸音，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症
F.术后无论肠鸣音情况如何，都可考虑尽早开通肠内营养
参考答案：A,B,C,D,E
参考解析：此患者肝右叶脏面有裂口，修补术后一定要观察腹部肠鸣音情况，以判断胃肠道功能是否恢复，只有在恢复肠蠕动和胃肠功能后，方可考虑开通肠内营养。故此题的正确答案是A、B、C、D、E，其中关键正确选项是D；此题的错误选项是F。
（2）术后30分钟，患者意识渐清醒，双侧瞳孔直径4mm，对光反应灵敏。24小时后，患者双手出现无目的搜索、身体不停地扭动、挣扎；出现错觉，认为天花板上有东西在移动，此症状表现昼轻夜重。急查脑CT，示脑组织弥漫性肿胀，双枕叶低密度影，考虑为急性脑低灌注所致的缺血缺氧性脑病、脑梗死。该患者出现的精神障碍性问题是（）。
A.痴呆综合征
B.谵妄综合征
C.焦虑性神经症
D.强迫症
E.恐惧症
F.癔症
参考答案：B
（3）谵妄综合征患者常会出现的临床症状是（）。
A.精神恍惚，反应迟钝
B.有错觉、幻觉、定向障碍
C.推理与解决问题的能力受损
D.焦虑、抑郁、情绪不稳
E.多为抑制性精神运动障碍
F.不自主运动
G.自主神经功能障碍
H.瞳孔扩大或缩小
参考答案：A,B,C,D,F,G,H
参考解析：谵妄患者的临床症状特点有：①意识障碍，轻者可为精神恍惚，反应迟钝；②知觉障碍，包括错觉、幻觉、定向障碍；③思维障碍，推理与解决问题的能力受损；④情绪障碍，常有焦虑、抑郁，情绪不稳定等；⑤精神运动障碍，常有不协调的精神运动性兴奋，少数可出现精神运动性抑制；⑤不自主运动，如震颤、扑翼样运动、多发性肌阵孪等；⑦自主神经功能障碍，如皮肤潮红或苍白，瞳孔扩大或缩小，恶心、呕吐、腹泻等。谵妄患者的精神运动性障碍多表现为精神运动性兴奋症状，而不是抑制性精神运动障碍。故此题的正确答案是ABCDFGH；错误选项是E。
（4）谵妄综合征患者的治疗护理措施是（）。
A.维持水电解质平衡
B.对过于躁动的患者，必要时给予约束
C.补充营养与足量的维生素，必要时给予肠外营养
D.对伴有幻觉的定向力障碍患者，严防其伤人或自伤
E.遵医嘱给予镇静药物，或抗精神病、抗焦虑药治疗
F.尽快去除病理根源，给予支持与对症治疗
参考答案：A,B,C,D,E,F
参考解析：谵妄是一种内科急症，必须尽快去除病理根源，以免造成脑组织永久性损害；谵妄的治疗包括病因治疗与支持和对症治疗，支持疗法包括维持水电解质平衡；补充营养与足量的维生素，对血流动力学不稳定的患者，必要时给予肠外营养；对症治疗包括对兴奋躁动或幻觉妄想较严重的患者，可遵医嘱给予镇静药物、或抗精神病及抗焦虑药物治疗，如安定类药物、氟哌啶醇等药物治疗。故此题的正确答案是ABCDEF。
（5）患者经脱水、降颅压、保护脑细胞等综合治疗与护理后，生命体征平稳，病情稳定，给予拔除气管插管，改为鼻导管氧气吸入；患者双手仍出现无目的搜索、身体扭动、挣扎等症状，对提出的问题不能正面回答；术后第4天转神经内科继续治疗。在护士为其治疗和护理时，患者挥舞拳头，拒绝所有治疗和护理，认为有人要害他。患者精神心理功能方面可能存在的与器质性脑疾病相关的问题是（）。
A.感知觉改变
B.思维过程改变
C.焦虑
D.社会能力受损
E.恐惧
F.潜在的暴力行为
参考答案：A,B,C,E,F
参考解析：参照北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类，与器质性疾病相关的功能方面的护理诊断是：①生理功能方面，包括睡眠紊乱、体液平衡的潜在紊乱、排便障碍如失禁；②心理功能方面，包括感知觉改变、思维过程改变、焦虑、恐惧、潜在的暴力行为；③社会功能方面，包括社交能力受损、语言沟通困难、社会隔离状态、自我概念紊乱、自我照顾能力缺陷、身体活动能力受损、持家能力受损、家庭功能受损。该患者表现出的错觉、双手无目的搜索、身体扭动、挣扎，对提出的问题不能正面回答，拒绝护士的治疗及护理，有被害的想法等，均提示该患者存在精神心理方面的改变；而社会能力受损属于社会功能方面的问题，故不选择D。因此，此题的正确选项是ABCEF，其中关键正确选项是B、C；此题的错误选项是D。
（6）如患者出现暴力行为，护士应采取的整体护理措施是（）。
A.首先对暴力行为发生的原因及危险因素进行评估
B.对暴力行为发生的征兆进行评估
C.建立良好的治疗性护患关系
D.隔离患者，与他人分开
E.约束患者
F.行为方式重建
参考答案：A,B,C,D,E,F
参考解析：该患者存在暴力倾向，有伤人或自伤的可能。对有暴力倾向的患者或发生暴力行为时，医护人员应及时实施保护性约束措施，要与其他患者隔离安置；对发生暴力行为的征兆进行评估；并及时评估发生的原因及其危险因素；注重与患者建立良好的治疗性关系；同时在积极治疗脑器质性病变的基础上，重视患者行为方式的重建，运用精神卫生专业知识及心理治疗等方法对患者进行长期的行为干预。行为方式重建的基本步骤包括：①评估“靶”行为与激发情境的关系，以及行为发生的时间、地点、原因及表现等；②寻找强化“靶”行为与激发情境之间联系的突破点，使两者最终脱钩，如该患者的“靶”行为是挥舞拳头，拒绝治疗，那么在为其进行治疗时就要想办法转移患者注意力；③建立新的行为反应方式，包括各种行为治疗及生活技能训练等；④评价效果，因人而异修正治疗方案。故此题的各选项均是护士应采取的整体护理措施。
扫描上方