医学和人体的特异性决定了临床病例的复杂多变，临床护理工作又是极其琐碎。我一直认为能在护理工作中做到“见微知著”是一件非常了不起的事情。这意味着需要在纷乱无章中静下心来，运用所积累的专业知识和评判性思维，对患者的情况做出客观有效的评估，为医师的治疗提供切实可靠甚至指路明灯般的建议。
前不久，一位经验丰富、业务扎实的同事用她的表现完美诠释了“见微知著”这个词。我们来了解一下，这究竟是怎么一回事儿。
病情简介：
患者李某，男性，48岁，于年1月21日以“二尖瓣脱垂并关闭不全(重度)、房间隔缺损、肺动脉高压(轻度)、”收入心外科。患者平日嗜酒，饮酒20余年，每日饮白酒约-ml。
患者于年1月23在全麻体外循环下行MVR+TVP+ASD修补术。12：15患者术毕安返心外ICU，起搏心律，80次／min，应用多巴胺、异丙肾上腺素、硝普钠、米力农等血管活性药物；
14：00患者麻醉初醒；
18：30患者神志清，肌力可，循环稳定，给予拔除气管插管；
22：30患者烦躁，遵医嘱给予佳乐定0．8mg胃管内注入，患者安静入睡；
02：30患者又出现躁动，情绪失常，心理疏导无效，遵医嘱应用右美托咪啶镇静；患者后安静入睡。
1.24日晨患者出现谵妄表现：意识模糊、幻觉、胡言乱语并有攻击行为。
案例思索及转归：
患者出现谵妄状态首先考虑可能的原因为体外循环术后继发低脑灌注导致脑水肿、手术原因引起气体栓塞或重大手术影响导致的心理应激状态，遂配合医生继续进行脱水、营养神经、间断镇静、心理护理等措施。然而情况未见明显改善，患者呼吸较以前增快、心率增快、出汗增多，考虑有呼吸循环衰竭先兆，如病情继续发展，则考虑给予CPAP辅助通气。
护士为患者进行静脉穿刺，选择血管时偶然间发现患者右手有轻微震颤，对比观察患者左手，也存在同样情况。联想到患者有20年饮酒史，结合本次情绪失常、胡言乱语、兴奋出汗、呼吸增快、心率增快、震颤等表现，初步判断患者可能患有乙醇戒断综合征。护士迅速将此发现汇报医生，经综合分析后行以下处理：给患者鼻饲平日惯饮白酒30ml，约30min后，患者症状明显改善，印证了护士的见微知著的判断是正确的，乙醇戒断综合征应是引起以上症状的主要原因。经过对症支持治疗、肌注地西泮注射液，适当纠正患者的酸碱失衡及电解质紊乱、补充镁离子和维生素B，患者精神日趋稳定，5d后转回心外科病房。医生建议家属及患者在患者心脏病康复后行乙醇戒断疗法。
病例总结分析：
1在我国饮酒人群中，60％的人存在过量饮酒，对于持续大量饮酒的患者，疾病、大手术常可诱发戒断症状，其危害和治疗手段对大多数医护人员来说都是陌生的。
2心脏术后体外循环引发的精神障碍发生率文献报道为3％～23％，而乙醇戒断引发的精神障碍少有报道，不容易发现、鉴别。
3此例患者的救治成功，护理人员敏锐的观察力及辩证思考的能力起到了关键作用，为我们今后认识、发现和救治乙醇戒断综合征患者提供了宝贵的经验。
资料背景：
酒精戒断综合征(alcoholwithdrawalsyndrome，AWS)是长期大量饮酒者突然停止饮酒或饮酒量不足时所表现的一组特定症状，患者表现从轻度戒断症状，如焦虑、震颤、出汗等到戒酒性癫痫、酒精中*性幻觉、震颤谵妄等严重戒断症状。酒精依赖的患者因创伤后入院、手术等被动戒酒后易发生。
AWS的诊断标准：患者在停止饮酒或骤然减少饮酒量后必须出现以下症状中的至少2项：自主神经活性增强(焦虑，心动过速)，手抖，失眠，恶心或呕吐，短暂的幻视、幻嗅、幻听或错觉，精神运动性激越，焦虑，强直阵挛性惊厥发作。但酒精戒断仍是一项临床诊断，需要排除脓*血症、颅内低灌注或者缺氧、闭合性颅脑损伤进展，以及其他非法药物的戒断等。
AWS的具体发病机制不明，目前认为，大脑抑制性神经递质和兴奋性神经递质失衡是酒精戒断发生的重要机制。慢性持续饮酒可导致受体敏感降低。反过来，骤然停止饮酒后则出现细胞外多巴胺浓度增加，影响去甲肾上素系统，导致机体兴奋性增高。
AWS的治疗：
1纠正电解质紊乱
癫痫和和谵妄的发生可能与缺镁有关，低钾会造成心功能紊乱。
2维生素和叶酸的补充
酒精依赖患者长期以酒代饭，进食量减少，此外，酒精也抑制小肠吸收。酒精依赖患者最常见是叶酸和维生素B1的缺乏，叶酸缺乏可导致贫血，维生素B1缺乏可发展成Wernickel脑病。
3苯二氮卓类药物的使用
目前普遍认为苯二氮卓类药物为酒精戒断综合征的一线治疗药，优点有：与酒精具有交叉耐受性，应用安全，具有抗癫痫作用，可作用引起戒断症状的多个受体，抗焦虑，治疗失眠等。
AWS的护理：
1加强生活护理，专人护理，防止意外
（1）患者癫痫发作时应让患者去枕平卧位头偏向一侧，呕吐时注意及时清除口鼻腔呕吐物及分泌物，防止发生误吸。
（2）患者严重时易出现幻听及嫉妒妄想症状，有明显的冲动攻击行为。针对这一情况，应做到24h不离陪护，严密观察其行为变化，发现异常及时处理，必要时给以医疗性保护。
（3）对于急性严重醉酒期的患者，应防止发展为酒精中*性昏迷，需严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、尿量的变化，发现异常及时通知医师，并配合采取有效的抢救措施。
2保证营养供给，维持水电解质平衡
酒精依赖所致精神障碍的患者常常表现为不思饮食、厌食、拒食，戒断症状则会出现恶心、呕吐、腹泻、肠胃不适、上腹部饱胀不适感等。加之长期饮酒对胃肠道粘膜的刺激、生活不规律、肝功减退等原因，患者多显消瘦，甚至出现营养和代谢功能紊乱。因此，营养供给必须重视，指导患者尽量做到少量多餐。同时，还要注意观察患者的大小便情况，鼓励患者多饮水，增加体内水分从而增强机体的抵抗力。
3心理护理
医护人员经常与患者交谈，告知患者酗酒对躯体和精神上的损害，以及对家庭和社会构成的威胁，同时要组织戒酒者在一起交流因酗酒造成的种种危害，彼此借鉴，达成“酗酒有害”的共识，改变其顽固、偏激的认知模式。要给予患者心理上的支持和精神上的慰藉，要让患者对医护人员产生信赖感、安全感，同时要随之掌握患者的心理状态，以防意外。
班固曾说“智者，知也。独见前闻，不或於事，见微知著者也”；苏洵也曾说“惟天下之静者乃能见微知著”。我们在日常的护理工作中，也要善于观察，善于分析，学会见微知著，运用评判性思维和专业知识，及时找出问题所在，并有效配合医师把问题解决在萌芽状态。
（医院路平）
参考文献：
[1]周方伦,*卫春,杜英勋,等.胫腓骨骨折合并酒精戒断综合征死亡一例[J].中华创伤杂志,,33(10):.
[2]张友来,杨陆涛,李郁葱,等.烧伤合并酒精戒断综合征的治疗及护理[J].护士进修杂志,,27(14):-.
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