一、谵妄的概念
年美国IPAD指南的定义：谵妄，是一种综合征，特征是急性发作的脑功能障碍；表现为精神状态较基础时有改变或波动、注意力涣散、或思维紊乱、或意识水平改变。
二、谵妄的临床表现
1.注意力损害(标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难。晚间明显，称为“日落现象”。
2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。
3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思维奔逸。
4.意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重。一般不会出现木僵或昏迷。
5.睡眠-觉醒周期紊乱：这种情况非常普遍，睡眠结构、睡眠周期的改变会导致定向力障碍或激越；表现为夜间加重。恢复正常的睡眠周期是治疗的目标。发生率60-70%。
6.感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。
7.可伴有情感障碍。
三、谵妄的风险因子
1.不可改变的高危因素
高龄：大于65岁；
既往有谵妄、痴呆或认知功能障碍等精神病病史；
既往器质性神经系统疾病病史；
多种基础疾病并存；
男性、酗酒史；
慢性肾脏或肝脏疾病；
入院时有视力或听力减退。
2.潜在的、可改变的高危因素
急性病症状态：低血氧、低血压、失血、酸碱失衡；
药物：抗胆碱药物、镇静镇痛剂、激素等；
急性中枢性疾病：中风、出血、梗塞、脑膜炎等；
继发疾病：创伤、感染、贫血、脱水、营养不良等；
手术：髋关节、心脏手术、移植术后；
疼痛、感情抑制；
ICU环境：①隔离；②仪器设备；③睡眠剥夺（噪声、灯光、给药等）；④抢救、特殊治疗；⑤限制探视，限制活动、使用约束，缺乏沟通及交流；⑥插管穿刺：尿管、气管导管、输液管等。
四、谵妄的分类
1.Hyperactive(情绪活跃型)
偏执、激动；
容易识别，转归好；占谵妄事件的1.6%。
2.Hypoactive(情绪低沉型)
孤独、安静、偏执；“安静谵妄”(Quietdelirium)；
不容易识别，易漏诊；占谵妄事件的43.5%。
3.Mixed(混合型)
ICU最常见，占54.9%；转归差。
五、谵妄的危害
1.死亡率增加、住院时间延长
多变量分析，谵妄是增加ICU病死率及住院病死率的独立危险因素（A级）
2.加重认知障碍、增加花费
增加ICU综合症的发生率，加重转出后认知功能损害（B级）；
在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均每年花费增加4~16亿元；
其他：增加疾病诊断困难程度、医院冲突等意外。
六、谵妄的评估——心理测量学分析(PsychometricAnalyses)
推荐对ICU成人患者常规行谵妄监测(+1B)；
最可靠和有效的ICU患者谵妄检测手段(A)：ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU，ConfusionAssessmentMethodfortheICU)和重症谵妄筛查表(ICDSC,IntensiveCareDeliriumScreedingChecklist)。
（一）CAM-ICU与ICDSC的比较
CAM-ICU专门为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具，具有快速、方便、正确等特点。
CAM-ICU与ICDSC之间在评估谵妄患者的功能上，具有高度的一致性。
（二）ICU意识模糊评估方法（CAM-ICU)
1.意识水平的评估：RASS
2.注意力障碍
1）指导语:跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。
2）
3）当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。
4）错误数2阳性
3.意识水平改变
患者当前的意识水平是除清醒（RASS0分）以外的任何状态，特征3即为阳性。
4.思维混乱
问答题：
1）石头是否能浮在水面上？
2）海里是否有鱼？
3.1斤是否比2斤重？
4.您是否能用榔头钉钉子？
当患者回答错误时记录错误的个数。
执行指令题：
跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）
如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”
如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。
问答题+执行指令的错误1，特征4为阳性。
（三）重症监护谵妄筛查表（ICDSC）
总分≥4分提示存在谵妄。
七、谵妄的预防
1.提高护士的认知度
ELY等对美国名ICU医务工作者进行的ICU谵妄的问卷调查中报道：
认为谵妄常见于ICU的（发生率＞25％）有60％。
24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象。
29％认为谵妄可以在一定程度上被预防。
2.药物预防谵妄方案无建议（0，C）。
不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C)。
3.谵妄的ABCDE集束化预防方案
A：每天唤醒（Awaken）
B：自主呼吸试验（Breahtingtrail）
C：选择（Choice）合适的镇静镇痛药物
D：谵妄监测（Delinummonitoring）
E：早期下床活动（EarlymobilizationandExercise）
八、谵妄的治疗
1.非药物治疗方案
a.尽快恢复定向力以及认知功能。
b.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。
c.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。
d.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。
e.避免剥夺患者睡眠。
f.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
g.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法。
2.药物治疗方案（IPAD）
a.多变量分析，谵妄是增加ICU病死率及住院病死率的独立危险因素（A级）
b.我们推荐对成人ICU患者进行早期动员干预，无论何时，只要减少谵妄的发生率和持续时间的措施可行（+1B）
c.我们建议对于成人ICU谵妄发生与酒精和苯二氮卓类药物戒断无关的患者采用连续静脉输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物镇静，这样可以降低这些患者谵妄持续时间（+2B）
d.苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）
我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)
应用氟哌啶醇或非典型的抗精神病药物对谵妄进行预防性治疗尚缺乏充足证据，必要时可给予镇静药物处理，常用药物包括右美托咪啶和丙泊酚。
（年神经重症康复中国专家共识）
目前可获得的证据提示，无论是预防还是治疗谵妄，右美托咪定均优于其他镇静药物！
参考文献：
1.BarrJ,FraserGL,PuntilloK,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit.CritCareMed;41(1):–.
2.Salluhetal.CriticalCare,CritCareMed;41:-
3.Costassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients.CritCareMed;32:-
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