作者
沈佳丽
单位
医院
前言开颅手术是临床治疗颅脑疾病的主要手段，但颅内感染是行开颅手术患者最严重的并发症，开颅手术可直接破坏脑部外周保护组织及血脑屏障，加上手术本身对机体造成创伤，患者处于应激状态，抗感染能力下降，各种致病菌可以通过破坏的血脑屏障或手术形成的开放性通道进入颅内，进而引发颅内感染。
颅内感染不仅治疗难度大，因多数药物无法通过血脑屏障发挥作用，而且还会对原发疾病的治疗效果与预后造成直接影响，甚至会导致患者死亡，危害性极高，因此，当临床怀疑发生颅内感染时，及时寻找病原菌，选用针对性的用药，具有十分重要的意义。
案例经过患者陈某，男，50岁，入院前10小时突发言语不清，伴头痛，呼之不应，无恶心呕吐，无胡言乱语，无吞咽困难，无四肢抽搐，无跌倒外伤，被家人急送来我院急诊就诊。
有“高血压”病史，当日（-04-16）查头颅CT显示：左侧小脑出血伴脑积水，初步诊断为“左小脑出血、高血压”，建议立即手术治疗。
家属要求手术治疗，急诊绿色通道送入手术室，全麻下行“微创穿刺颅内血肿清除术、脑室外引流[EVD]装置置入术”。术后入ICU监护治疗，病情平稳后转入脑外科监护室继续治疗。
术后1周评估：患者目前颅内积血较前好转，肺部感染予以升级抗生素治疗,继续予以控制血压、控制颅内压、营养神经等对症支持治疗，并拔出头部血肿腔引流管（-04-22），但伤口愈合欠佳，于-05-07行“伤口、感染或烧伤的非切除性清创术”，术后继续予以天册及万古抗感染，后有药物过敏换用斯沃抗感染，并鞘内注射庆大霉素抗感染治疗,加用美罗培南抗感染。
-05-13脑脊液：葡萄糖0.56mmol/L↓，氯.8mmol/L↓，脑脊液总蛋白.20mg/L↑，初步考虑颅内感染。
案例分析考虑患者出现颅内感染，临床送检脑脊液常规、伤口分泌物培养及脑脊液培养，以寻找病原菌。
脑脊液常规：无色，浑浊，脑脊液潘氏试验3+P，脑脊液有核细胞计数*10^6/L↑，瑞氏染色形态如图1-4，革兰染色如图5：
图1图2图3图4图5
至此，颅内感染基本明确，且为阴性杆菌引起，那究竟是何种杆菌？临床也迫切希望知道是什么细菌引起的感染，药物敏感性如何？
由于血脑屏障的存在，选择药物本身受限，明确细菌的种类十分重要！但是很可惜的是，由于脑脊液中菌量太少，伤口分泌物培养和脑脊液培养均为阴性，临床医生、药学研究室和检验科都一筹莫展！
临床只能先行经验用药，予生理盐水20毫升+庆大霉素u行脑脊液置换，但治疗效果不是十分明显，药学室不知道何种细菌，暂时也无法提供明确有效的治疗方案……医院，无法开展二代测序，临床医生也诸多感叹！
作为主管细胞形态和微生物工作的我，突然灵光一闪，采用增菌方法试一试，建议临床抽取脑脊液后，直接打入BD需氧血培养瓶中送检，放入血培养箱增菌过夜，第二天早上即报阳，转种至血平板，第三天生长阴性杆菌，放入全自动细菌鉴定仪中鉴定，药敏结果于第四天（-05-20）回报临床（图6）。
图6
世界那么大，偏偏又那么小，临床采用多种抗生素治疗颅内感染，偏偏这是一株多重耐药的洛菲不动杆菌，之前根据经验采用的多种抗生素包括天册（比阿培南）、万古霉素、斯沃（利奈唑胺）、美洛培南、庆大霉素等均耐药！
根据药敏报告，药学实验室建议阿米卡星联合环丙沙星抗感染治疗，后患者体温较前下降，颅内感染较前好转后出院（-05-29），继续康复性治疗。
总结临床常规常规治疗颅内感染是采用大剂量的抗生素胃肠外给药，但由于血脑屏障的存在，很难在颅内形成有效的药物杀菌浓度，脑脊液中的细菌不但不能被杀死，反而成为良好的培养基。
目前较为有效方法可以选用脑室冲洗引流、腰大池持续引流和腰椎穿刺鞘内注射等方法，但这些侵袭性的治疗方法均存在二次损伤的风险[1]。
回顾该病例，也正是采用了上述方法治疗，只是可惜最终的病原菌是一株多重耐药的洛菲不动杆菌，之前治疗所采用的药物均耐药，故颅内感染一度无法控制，最终根据药敏结果选用了阿米卡星联合环丙沙星抗感染治疗才好转。
实验室常规进行脑脊液培养一般采取普通培养，即用接种环挑取脑脊液或经离心沉淀物培养[2]。
本次病例中菌量太少，常规使用的方法培养没有成功培养出细菌，此时我们采用脑脊液形态学报告作为辅助，在脑脊液形态学报告中，以中性粒细胞为主，且发现少量细菌，说明颅内感染的进展情况。
但是迟迟无法培养出细菌，临床医生也诸多抱怨，寄希望于二代测序技术，医院没有条件开展，外送又费时费力，一度陷入僵局，后采用增菌培养的方法姑且一试，才最终得以成功，但脑脊液是否需要增菌培养尚存在争议，有待形成相应的专家共识。
[1]张恩俊，陈先海.万古霉素鞘内或静脉注射联合美罗培南治疗继发术后颅内感染临床效果对比[J].中南医学科学杂志，，48[2]：-
[2]周道银.临床微生物学诊断与图解[M].第三版，上海科技技术出版社，：44
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编辑：徐少卿审校：陈雪礼
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