危重患者合并谵妄，需要什么药物治疗？
河北衡医院王金荣
重症行者翻译组
他们摇摆的身体反映了他们思想的激荡，正在遭受最严重的痛苦，或刚触及安全的边缘，或正处于毁灭的中央。
修西底德斯（公元前－公元前）
重症监护病房（ICU）经常可见严重的谵妄发生，发生率达20-40%，而机械通气患者发生率更是高达60-80%。过去十年，越来越多的证据显示，谵妄能够增加住院病死率、住院时间、机械通气时间和医疗费用。此外，谵妄的存在、持续时间和其严重程度，也是存活的危重患者长期认知障碍的危险因素。虽然躁动型（活动亢进）谵妄能引起护理人员的注意，需要反复干预，以防止自残和控制症状，但抑郁型和混合型更为常见，经常与预后不良相关。不论谵妄以什么形式表现出来，都必须使用一种有效的、能够重复利用的筛查工具来进行评估和诊断，如ICU意识模糊评估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC)
尽管对流行病学、危险因素、预防和治疗措施的认识逐渐深入，但谵妄发生率和病死率仍呈上升趋势。最近一项全球性调查显示，从最佳研究证据向实际预防措施转化的过程是非常不完善的。最近某些质量改进的研究也发现，临床在遵循相关的推荐意见和镇静管理工作上，也是不足的。
此情此景，医生每天都要面临一项挑战:在对谵妄患者进行筛查并诊断之后，需要思考:“我现在该怎么办?这个患者需要药物治疗吗?”我们认为，非药物预防和治疗ICU谵妄才是最重要的（图1），并应将其作为ICU质量改进的主要目标，但实际相差甚远。需要强调的是，世界上大多数ICU仍然实行限制性允许家庭成员探视*策，尽管知道开放的探视*策可以减少谵妄的发生。
在现实生活中，三分之二的医生使用氟哌啶醇治疗谵妄，另有53%的医生使用喹硫平。然而，在ICU用药物治疗谵妄对预后影响甚微甚至毫无影响，如病死率和机械通气时间。即使考虑到所有住院患者，绝大多数研究也显示，抗精神病药物并不能缩短谵妄持续时间或减轻严重程度。最近，一项设计完美的多中心RCT研究显示，在危重患者中。最近，一个设计良好的多中心RCT研究显示，正危重患者接受非药物性训练方法预防谵妄时，辅助性加用氟哌啶醇，并不能提高28天生存率，以及无谵妄和无昏迷天数、机械通气时间、住ICU和住院时间。且本研究所述不良反应极少，组间无差异。然而，文章中报道了抗精神病药物的一些不良反应，需要了解一下，包括锥体外系副反应（如失静症和口咽功能障碍、）、肌紧张不足（如喉痉挛和牙关紧闭）、焦虑、认知功能障碍、神经阻滞剂恶性综合征等。迄今为止，我们对预防性使用抗精神病药物持谨慎态度。
在药物预防方面，一项新的小规模RCT研究显示，夜间连续静脉输注右美托咪定，可降低谵妄发生率。此证据让我们初见曙光，但付诸临床实践之前，需要对ICU典型高危人群进行更大规模的研究。国际上经过验证的评分系统，如PREDELIRIC和E-PREDELIRIC可能有助于识别高危人群，此人群可能会从这种非药物性和药物性防治措施中获益。通过对谵妄相关危险因素的临床数据的整合，能够早期有效预测ICU患者谵妄的发生。
谵妄相关的严重躁动（RASS评分+2至+4）仍是药物干预的一个依据。躁动可由多种原因引起，这些原因通常又相互影响（如疼痛和谵妄）。此外，躁动强度不仅在行为维度上，在心理维度上也会增加，因此患者可能会出现严重的、令人扎心的精神症状，如幻觉和错觉。我们意识到，谵妄只是患者躁动的几个可能原因之一。躁动只是谵妄的一个方面，另一方面，对躁动的有效治疗有助于减少危险事件的发生，如非计划性拔除生命支持设备。这反过来又需要新的或额外的物理约束和镇静，从而造成恶性循环。躁动型谵妄对患者和家属来说也是一种痛苦的经历；因此，使用药物可能是必要的。现有证据表明，单独或补救性使用右美托咪定，治疗躁动型谵妄是有效的。图1中我们建议对具有潜在躁动型谵妄病因并且可以治疗的ICU患者，要及时诊断、及时用药，争分夺秒。
综上所述，ICU中需要药物治疗的仅仅是明显躁动型谵妄患者，且出现严重的精神症状，如幻觉和妄想，但诊断起来极其困难。这种情况下，静脉注射氟哌啶醇仍是首选，然而，氟哌啶醇和其他抗精神病药物并不能改变谵妄的严重程度和持续时间，仅用于迅速控制症状。考虑到药物不良反应，需要对谵妄精确诊断，并选择好目标人群。初步证据表明，右美托咪定也许能预防谵妄，联合氟哌啶醇可用于治疗躁动型谵妄。
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