接受心脏手术的老年患者发生术后谵妄(POD)的风险高达40-60%，而POD与发病率和死亡率的增加有关。在动物在体研究中发现氙气具有神经保护作用，但它对人类是否具有神经保护作用的研究甚少。为此，LaythAltmimi团队对体外循环心脏手术患者开展了一项观察者盲的随机对照研究，探讨在围手术期麻醉中使用氙气能否有效预防心脏手术患者术后发生POD，其结果发表在年BJA杂志。目的探讨在体外循环心脏手术麻醉中使用氙气对病人术后POD发生率的影响。方法研究对象：本研究共纳入名65岁以上接受体外循环下的心脏手术患者，病人纳入标准及分组情况如下：研究设计及临床路径：医院伦理委员会以及联邦药品和保健品局批准下，研究时间为年11月到年12月。麻醉方案：在手术前1小时，给受试者服用氯羟去甲安定0.03mg/kg或阿普唑仑0.5mg，对于80岁以上的受试者药物使用剂量减半。全身麻醉诱导方案为：瑞芬太尼0.5ug/kg/mim，丙泊酚0.5-1mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg。随后，将受试者随机分配至氙气组和七氟醚组，在CPB前后分别使用浓度为40％至60％氙气或1.0-1.4％七氟醚用于全身麻醉维持。根据临床体征（心律、动脉血压、出汗和运动）监测麻醉深度并连续进行脑电双频指数（BIS）监测，BIS控制在40-60。数据来源：患者的基本特征和疾病特征包括年龄、性别、疾病、手术类型等从前瞻性数据库中获得，术中记录麻醉时间、CPB时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量、去甲肾上腺素用量、BIS值等，术后5天、3个月和6个月时患者的谵妄评分等数据。统计分析：采用连续性X2检验(α=5%)来比较氙气组与七氟醚组POD发生率差异。采用盲法和样本量重新计算(SSR)对名受试者进行了分配。Logistic回归用来调整分层变量对主要结果的影响。采用多重归因法来评估病例丢失的影响，结果用鲁宾规则进行平均。采用完全条件说明法，对年龄、性别、EUROSCOREII、术后1-5天POD筛查结果、术后5天以上POD筛查阳性、CPB持续时间等因素进行多因素分析。使用SAS软件9.4版(SASInstituteInc.，Cary，NC，USA)进行所有统计分析。所有数据均在意向治疗的基础上进行分析。P值0.05被认为具有统计学意义。结果从年11月到年12月，对名计划进行体外循环心脏手术患者进行了筛查。在纳入前名患者后，按照预先确定的标准进行了盲法SSR，结果显示POD的总发病率为42%，略高于最初的推测。因此，样本量没有调整。总共个受试者被纳入并随机分配到氙气组(第96组)和七氟醚组(第94组)（表1）。氙气组和七氟醚组在麻醉或手术相关数据方面结果没有差异（表2）。术后前5天内有78名患者发生了POD，占总发生率的41％。两组之间的POD发生率相似（表3）。氙气和七氟醚的POD的优势比结果（95％置信区间[95％CI]）为1.18（0.65;2.16）（表3）。在对无法评估的天数进行多次估算后，比值比为1.09（0.59;2.01），P=0.。POD的持续时间和严重程度在各组之间均无显著差异(表3)。两组患者的机械通气时间、重症监护病房和住院时间也相似(表4)。在出院时和术后6个月评估认知功能、住院期间急性肾损伤的发生率，两组之间没有显著差异。两组的死亡率(住院期间、3个月和6个月)均相似(表4)。此外，在器官衰竭评估评分和不良事件发生率方面，组间也没有显著差异(表4)。术中氙气组获得目标MAP所需的去甲肾上腺素明显少于七氟醚组(即CPB前、后MAP65mmHg)。氙气组的去甲肾上腺素消耗量比七氟醚低33.7%(Ratio=0.)。氙气患者平均接受去甲肾上腺素ug(；)，而七氟醚患者平均接受ug(；)(P0.)(图2)。两组术中MAP和BIS值相似。术后用Brice问卷调查时，患者未报告有术中知晓情况。结论本研究中POD总发病率为41%(78/)。氙气组和七氟醚组POD发生率差异无统计学意义(42.7%[41/96]vs39.4%[37/94]，P=0.)。氙气组与七氟醚组的POD比值比为1.18(95%置信区间为0.65-2.16)。故在接受心脏手术的老年患者中，氙气麻醉并没有降低POD发生率的作用，这些结果表明使用氙气不能预防POD的发生。
醉翁之艺点评：
接受心脏手术的老年患者发生术后谵妄(POD)的风险为40-60%，POD与发病率和死亡率的增加有关。在该项研究中，与七氟醚麻醉相比，氙气麻醉不能降低接受体外循环心脏手术的老年患者POD的发生率、持续时间或严重程度。两组之间的次要结果也没有显著差异，除了接受氙气治疗的患者对血管加压剂的需求减少。该研究的结果可能也受到一些因素的影响，比如患者受氙气麻醉的时间相对较短(大约是术中和术后机械通气总时间的五分之一)，在CPB期间停用氙气或七氟醚，用丙泊酚持续输注来替代这些吸入麻醉剂，而异丙酚可能抵消了挥发性麻醉剂对心脏的保护作用，且比七氟醚更能诱导新生小鼠大脑中的神经细胞凋亡。因此，异丙酚的使用可能影响了研究效果。此外其他难以控制的术后因素，如延迟气管拔管，血流动力学恶化，以及围手术期使用致幻药物，包括阿片类药物和苯二氮卓类药物，可能消除了氙气的任何潜在的神经保护作用，并增加了POD的发生率。因此，以后研究高危患者在手术中和术后使用氙气的效果，可能需要排除其他因素的影响，如异丙酚和苯二氮卓类药物。总之，与动物在体研究结果有所不同，该研究未能证实氙气不能有效预防POD的发生，氙气对于POD的预防作用有待于进一步研究加以证实。
（王家慧编译李金宝审校）
参考文献：LaythAltmimi,PeterVerbrugghe,MarcVandeVelde,etal.Intraoperativexenonforpreventionofdeliriumafteron-pumpcardiacsurgery:arandomised,observer-blind,controlledclinicaltrial.BritishJournalofAnaesthesia.,(4):-.
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