妄是晚期癌症治疗难点
谵妄是一种急性发作的大脑功能紊乱临床综合征，其表现为意识紊乱、情绪失控、躁动和睡眠-觉醒周期颠倒。
晚期癌症患者是谵妄的好发人群。据报道，其发生率为20%左右，住院癌症患者中谵妄的发生率为30%～50%，而在生命最后几周，谵妄发生率甚至高达85%。其主要原因是长期疼痛折磨和大剂量阿片类药物的使用，使患者易产生痛觉过敏或爆发痛，从而诱发认知功能障碍和谵妄。
谵妄和躁动会加重患者中枢神经的损伤，增加体能消耗，妨碍进食和营养摄取。谵妄时，患者会挣脱静脉通路及各种管道，危及治疗和生命。对这样的患者，临床上如使用约束带固定上下肢以防止躁动，有时反而会增加患者的反抗和挣扎。谵妄不仅增加了护理上的困难，使医护揪心、家人伤心，也使病房失去安宁。
治谵妄须麻醉与肿瘤科联手
目前，针对晚期癌症患者的镇静治疗，尚无有效的方法或药物，如何镇静成为一大难题，肿瘤科医生常求助于麻醉科。
先看一个麻醉科收到的会诊病例。患者是76岁女性，因结肠癌术后5年，肾盂癌3年的双原发癌晚期，腹腔内广泛淋巴结转移入院，入肿瘤科时已被疼痛困扰数月。平日的数字疼痛强度量表（NRS）评分均超过5分，为中重度疼痛，每日需吗啡80mg，爆发痛一日发生两次，每次需追加吗啡10mg。患者因有被害妄想，近30个小时不眠，处于兴奋状态，并开始出现谵妄和躁动，意识不清。头部MRI显示左侧基底节有腔隙性脑梗灶、脑白质脱髓鞘、脑萎缩及空泡蝶鞍等。脑病科会诊考虑为代谢性脑病、维尼克脑病。
麻醉科医生根据右美托咪定镇静、镇痛的特点以及其与阿片类药物互辅的优势，提出了治疗方案：用右美托咪定μg+舒芬太尼μg+氟比洛芬酯mg+昂丹司琼4mg，将四药混合于50ml的0.9%氯化钠溶液中泵注，注速2～3ml/h，同时吸氧监测生命体征。患者经两天治疗，夜间不再躁动不安，吗啡减至每日20mg，无爆发痛发生，谵妄渐趋好转。
上述药物共治疗10天，之后药量减半，继续泵注32天，未见不良反应。停药后2天，患者终因病情恶化离世，去世前相当平静。
据文献报道，右美托咪定对谵妄有治疗作用，本例采用“右美”+镇痛药物的治疗方案收到明显效果。
右美托咪定有三个靶点：1.外周神经C纤维和Aδ纤维；2.脊髓背角；3.脑干蓝斑核，从这三个层面发挥镇静镇痛作用，可减少阿片类药物的用量和痛觉过敏。在药物配伍中还加用氟比洛芬酯，它是氧合酶抑制剂，能抑制前列腺素PGE的释放，协同右美托咪定降低外周和中枢的痛觉过敏，解除谵妄的发生。
本例共使用“右美”联合镇痛42天，前10天用全量泵注，合32天用半量，是我们使用右美托咪定时间最长的病例，使用中未见不良反应，减轻了谵妄，使患者能安详走完人生，使家属非常满意。
右美托咪定能促进睡眠，没有呼吸抑制，可保持患者清醒。值得注意的是，右美托咪定需缓慢静注，使药物能更多通过血脑屏障进入中枢，发挥抗谵妄作用，但需防止心动过速和血压波动。笔者认为，麻醉医生应牢记人文关怀的初心，把服务延伸到肿瘤病房，勇于担当谵妄的防治任务。
文/北医院邓硕曾田桢
编辑制作：刘洋
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