TUhjnbcbe - 2021/1/3 19:05:00
老年性痴呆是一种进行性精神衰退的疾病，临床表现以痴呆症状最为突出，病理改变以大脑的萎缩和变性为主，临床包括老年性痴呆（真性老年性痴呆），早老性痴呆（Alzheimer痴呆）和脑血管性痴呆等。老年期痴呆类似于中医学什么病症，国内文献尚无统一认识，有根据其记忆力衰退而归入“健忘”、“善忘”的；有根据其表情痴呆，智力下降而归入“呆病”的；有根据其形体虚弱，性格抑郁而归入“虚痨”、“郁症”的。余认为老年期痴呆所表现的智力下降，记忆力进行性衰退，乃至部分或全部丧失，常伴有精神行为异常症状等，与“癫狂”症的描写最为吻合，其中癫症为文痴，呈抑郁态，以表情痴呆、性格抑郁、沉默少言为主症，相似于老年期痴呆认知功能减退的表现；狂症为武痴，呈兴奋态，以动而多怨、躁妄打骂、喧扰不宁为主症，则类似于老年期痴呆的精神障碍症状。近年来中医学对老年性痴呆基础和临床研究正在不断深入，大量的实践证明，中医药对防治本病的发生和发展具有十分重要的意义。病因病机近年来，在探讨气血与衰老关系的同时，发现老年性痴呆与“瘀血”直接相关。因为老年人随着增龄，长期受到七情的干扰，或以思虑不遂，或以悲喜交加，或恼怒惊恐，皆能损伤心脾肝脑，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气血乖违，气血瘀滞，蒙蔽清窍，神志异常而发为痴呆。因此“纯者灵杂者钝”的观点，是防治老年性痴呆的理论基础及主导思想。临床及实验也证实，老年性痴呆中以脑血管性痴呆为多见，因大脑持续缺血与代谢性损伤而出现感知、记忆、抽象概括能力和创造思维能力等严重障碍，它主要与脑循环障碍、全脑缺血有关，并且全脑血流量的降低程度与痴呆的严重程度成正比，这给瘀血学说以有力的支持。辨证论治现代医学所指的老年性痴呆症，虽有真性老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管性痴呆之分，但中医辨证分析认为，主要分为虚实两个方面。虚是指肾虚和气血亏虚，实则是瘀血、痰火。因此治疗必须根据虚实的孰轻孰重而投药。1.补肾填精法 这是一种传统的治疗方法。《内经》说：“脑为髓之海。”肾主骨，生髓，上通于脑，临床上肾虚患者常表现有脑功能减退。实验提示，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用，临床对大脑发育不全的患儿，采用补肾法，可促使大脑发育，说明补肾可以健脑，因此运用补肾填精法可使老年人脑功能减退得到改善。治疗本病常用方剂有龟龄集、六味地*丸、左归丸、右归丸等，药用熟地、山萸肉、怀山药、龟板、鳖甲、何首乌、枸杞子、当归、仙茅、补骨脂等。经验方桑女三甲汤（桑寄生、女贞子各20g，白芍、天冬、生地各15g，龙骨、牡蛎、龟板各30g）以及养阴益肾汤（枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、郁金各10g，川芎12g，丹参30g，菊花6g）对脑血管性痴呆早期有效，可以选用。黎某，女，62岁，近一年来头晕耳鸣，倦怠无力，精神呆滞，步履不正逐渐加重，并出现痴呆面容，记忆减退，经常呆坐，懒于动作，嗜卧，性格明显改变，时而狂喜，时而啼哭，昼夜颠倒，思维迟钝。CT检查：两侧脑萎缩。体检除记忆力减退、计算能力下降外，无其他病理征象发现，舌淡苔薄白，脉沉细弱。辨证为肾精亏损，髓海失养，治以补肾填精、健脑益智，稍佐活血益气。方用：何首乌、枸杞子、怀山药、巴戟天、山萸肉、菟丝子、桂圆肉、益智仁、熟地各10g，石菖蒲、远志各6g，*芪、*参、当归、川芎各15g，珍珠母30g。服10剂后，睡眠转佳，可独自行走，情绪稳定，能打太极拳和收听收音机，症状明显改善。守上方连进2个月，痴呆面容消失，反应较前灵敏，步履变稳，记忆力增强，改用天麻丸、活血通脉片调理巩固。2.活血通窍法 《医林改错》说：“夫人身之血气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用尔”，“故血乱而神即失常也”。由于气血不畅，凝滞脑气，瘀阻清窍，故见情绪躁扰不安，恼怒多言，或呆滞少语，妄思离奇，面色晦黯，胸胁苦闷，头晕心悸，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩等，即王清任所谓“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样”。余习用癫狂梦醒汤合通窍活血汤加减，药用柴胡、香附、红花、桃仁、赤芍、川芎、郁金、半夏、陈皮各9g，丹参15g。若神志淡漠加入菖蒲、远志各9g，或加麝香0.1g（吞服），以加强通窍活血之力；若久瘀化热，躁扰不宁加山栀、生*以清瘀热。此类病忌补，补则壅，应疏通脉道，推陈致新，常于方中加水蛭一味，以其味咸入肝经血分，其性与瘀血相感召，破瘀而不伤气血，常用量为1.5～3g，加入同煎或研粉吞，并辅以通天草，轻清上逸，引药入于脑，颇有所获。实验已证实，活血化瘀能提高神经元的代谢机能，减少星状细胞水肿，增加脑血流量，对改善脑功能十分有益。因此无论辨为何型，均可加用活血化瘀药以提高疗效。吴某，男，72岁，患高血压、动脉硬化已廿余年，经治疗近一年，血压已恢复正常，但头晕加重，记忆力锐减，常有四肢颤抖，活动不便，反应迟钝，呆滞少语，有时外出不识归途，理解、判断、计算等智力活动能力全面下降。CT检查提示脑萎缩、脑室扩大、脑裂增宽。面色晦黯，老年斑累累，舌质紫，脉细涩，属瘀阻清窍，凝滞脑气。用活血通窍法：天麻、桃仁、红花、赤芍、川芎、郁金、远志、菖蒲、通天草各9g，丹参30g，桔梗6g，水蛭2g（研粉吞），每日1剂。坚持服药三月，症状逐渐改善，继用丹参、赤芍泡茶饮用，吞服水蛭粉（胶囊装），半年后能辅导孙儿做数学作业。3.益气养血法 气血是神志活动的物质基础，故有“神为血气之性”之说，气血充盈，才能神志清晰，精力充沛。《灵枢》说：“血脉和利，精神乃居。”指出了血气与神志密切相关，老年人由于气血两虚，脑失所养而出现健忘、智力减退，甚则痴呆。即沈金鳌所谓“心血不足，神不守舍”，临床表现为终日沉默，不饮不食，说前忘后，生活不能自理，面色白，气短乏力，小溲自遗，舌淡脉细。可用益气聪明汤加减，药用*芪、*参各15g，升麻、葛根、蔓荆子、赤芍、川芎、当归各9g；夜寐不安加炒枣仁、远志、夜交藤各9g；小溲失禁加金樱子、补骨脂、芡实各9g。曾在临床中观察到用本法治疗，对轻度患者疗效较好，但疗程较长，对中、重度患者疗效欠佳。根据“脑髓纯者灵，杂者钝”的观点，在方中加入丹参、水蛭等活血化瘀药，使疗效有了较明显的提高。张某，男，68岁，二年来经常头晕，诊为“颈椎病”、“脑动脉硬化”，长期服用颈复康冲剂，症状无缓解，近半年出现神识呆滞，终日不言不语，独坐室内，闭门不出，面色白，皮肤干皱，小溲淋漓不畅，医院就诊。经检查未发现阳性体征，脑电图示局灶性慢波，脑血流图示两侧脑血管弹性减退。舌质淡红，脉细。辨证为气血两虚，清窍失养。予益气聪明汤加减：*芪、*参各30g，枸杞子、当归各15g，升麻、葛根、蔓荆子、红花、赤芍、合欢皮各9g。服20剂，症状改善，但言语仍少，生活刻板。前方加菖蒲、远志各6g，丹参30g，继服达半年，症状基本缓解，改用补中益气丸吞服。4.清热涤痰法 清代名医陈士铎说：“呆病其始也，起于肝气之郁……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情怀不遂、生湿化痰、痰浊郁而化热上扰清窍，常见心情烦躁、言语啰嗦或多疑善虑、头痛失眠，甚则哭笑无常，忿不欲生，喉中痰鸣，舌质暗红，舌苔*腻或白腻，脉弦滑或弦涩。治当清热泻火、涤痰开窍。方用*连温胆汤加减：川连5g，姜半夏、淡竹茹、白茯苓、陈皮、白芥子、胆星、菖蒲、远志各9g；若头痛呕恶、口干便秘者，加礞石滚痰丸9g或钩藤、生*各9g，以导痰热下行。陈某，男，70岁，患脑血栓形成年余，经中药、针灸治疗，病情好转，可以跛行，近半月来，情绪易激动，暴哭暴笑，语无伦次，詈骂不休，面红目赤，肢体震颤，大便秘结，舌红苔*腻，脉弦滑数。症属痰火上扰，神志逆乱，治拟泻火涤痰以安元神。药用：*连3克，枳实、橘红、姜半夏、白茯苓、淡竹茹、胆南星各9g，莲子心6g，生*12g，生甘草3g。连服10剂，大便通畅，性情平静如常，舌面*腻苔退净，舌质淡紫，续以补阳还五汤加减，吞服健脑散善后。老年性痴呆病程较长，在治疗中单纯的虚证和实证较为少见，往往表现为虚实夹杂。因“头者，精明之府”（《素问·脉要精微论》）。《灵枢·大惑论》及《海论》《口问》篇将视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑密切联系起来，然而，元神之健全必须依赖“髓充满”（脑为髓海）、“空窍清（”脑为清窍之府）和“脑络通”（头为诸阳之会），作为生理功能的基础，一旦邪客于脑（主要是瘀、痰），难免窍蒙、络阻，加之老年脑髓渐空，势必导致虚实夹杂，元神失其健全，出现精神、意识、思维方面的病理变化，这就是“杂者钝”之关键所在。所以在治疗中必须邪正兼顾，益气化瘀，补肾健脑并用。如经验方益气化瘀醒脑汤（*参30g，*芪60g，丹参20g，地龙、鹿角霜各15g，川芎、桃仁各10g，天竺*、菖蒲、远志各6g，红花5g）、健脑散（红参、川芎、制马钱子各15g，地鳖虫、当归、三七、枸杞子各21g，地龙、全蝎、制乳没各12g，紫河车、鸡内金各24g，血竭、甘草各9g，研极细末，盛入胶囊，每服4.5，早晚开水冲服），两方都气血兼顾，祛邪扶正，有较好疗效，可供选用。去年，余研制的“醒脑冲剂”，临床观察，有较满意效果，并通过了上海市科委的鉴定。该方由*芪、白术、丹参、生蒲*、菖蒲、远志、通天草等组成，方中*芪、白术为君，补气健脾，以使气充血活；丹参、生蒲*为臣，旨在活血通脉，化瘀和络，使脑络瘀邪化散；菖蒲、远志为佐，意在疏导督脉之气，行开窍益智之功；以通天草为使，使药上行入脑。诸药配伍得宜，共奏益气活血、开窍醒脑之效。经动物实验证实，对模型动物，具有显著的提高记忆获得及记忆再现作用，其作用与用药时间长短成正比。对32例原发性及混合性痴呆，28例血管性痴呆（共计60例），经三个月的投药观察，结果在60例病例中，基本恢复10例，显效15例，有效28例，无效7例，总有效率为88.3%，与其他药物对照组相比，有显著差异，其中对血管性痴呆效果最好。说明该方配伍得当，其效亦佳。故药不在多寡，力不在峻猛，贵在配伍，这乃是中医药特色之一。在具体药物选择应用上，主张选用药性和平、气味升扬之品，其意在于疏通，不在于破泻。尤重疏导督脉经气以助药升达巅顶，入脑开窍，并常用药对配伍，颇具用药特色。如：菖蒲配蒲*：菖蒲乃秉天地清气而生，气味芳香，其性轻扬，能疏导督脉，以怡心情，舒郁气，化脾浊，宁脑神；蒲*乃香蒲之花粉，其气亦香，其性亦轻，主入血分，生用则活血化瘀，炒用则止血而不留瘀。两药配合，则祛瘀浊以通脑络，醒心脑以复神明，共奏开窍安神、醒脑复智之功。水蛭配通天草：水蛭味咸性寒，专入血分，因其药性缓而持久，善于逐散凝积日久之瘀血，且有攻而不伤正之特点，常用此祛痼瘀积；通天草为荸荠之苗，其味甘淡，其性轻逸，善引药入脑，与水蛭相合，使药力上行于脑，剔除脑络新久瘀血，瘀化则络通，络通则脑清。*芪配川芎：此取补阳还五汤益气活血之意。近贤丁甘仁指出：“安神必益其气。”故养神健脑当须益气。采用*芪补气升阳，且其气味俱轻，备升发之性，凡脑力不足，九窍不通者，多以*芪为上品；川芎功擅祛风活血，其性升散，善行巅顶，乃血分之气药，为治脑络瘀血之良药。但其香窜，久服易耗正气，故与*芪同用，既能助化瘀之药力，又能护扶正气，两药相合，活血而不伤正，补气而不留邪，益气以安神，化瘀而开窍，具标本兼治之功，攻补同施之妙。余在治疗老年性痴呆时，善以轻升之药物，如葛根、升麻、通天草等，以温通督脉，升发阳气，以益脑开窍。督脉乃人身阳气汇聚之经，使髓海阳气充盛，与阴经任脉交会贯通，达到阴平阳秘，阴阳平衡，此亦为临床用药之特色。另外，由于脑血管性痴呆者中60%～80%曾患有高血压、冠心病、糖尿病、脑动脉硬化、高血脂症，因此积极治疗原发病，并适当参加运动和练气功，对痴呆的防治具有一定的意义。备注：本文选自佘靖主编《碥石集(二)——著名中医学家经验传薪》，中国中医药出版社年出版。图片源自网络，特表谢意。如有意进一步深入学习，请在正规渠道购买正版图书。本