本文原载于《中华麻醉学杂志》年第3期
术后谵妄(POD)是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉快的情绪改变，也可伴有急性认知功能障碍，意识清晰度下降或觉醒程度降低。腹腔镜宫颈癌根治术是临床上常见的手术，而其POD发生率较高，尤其是老年患者，可显著影响患者术后的早期康复。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有一定的神经保护作用[1]，可降低老年患者腹腔镜前列腺癌根治术后谵妄的发生[2]，本研究拟评价右美托咪定对老年患者腹腔镜宫颈癌根治术谵妄的预防效果，为临床麻醉提供参考。
资料与方法
本研究经医院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。择期全麻腹腔镜宫颈癌根治术老年患者80例，年龄65～75岁，体重45～80kg,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，初中以上文化程度，术前无中枢神经系统及精神疾病病史，肝肾功能未见严重障碍，近期未用精神类药物、抗炎类药物。采用随机数字表法将患者分为2组(n＝40)：右美托咪定组(D组)和常规组(R组)。
入室后常规监测ECG、SpO2及体温，局麻下行桡动脉穿刺置管术，连续监测动脉血压，右颈内静脉球部穿刺置管术以备采血。建立静脉外周通路，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg，经口气管插管术后行机械通气，吸入氧浓度50%，新鲜气体流量1.0～1.5L/min，潮气量6～8ml/kg，通气频率10-14次/min，调整呼吸参数维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉诱导后D组静脉输注右美托咪定(批号：，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5μg·kg－1·h－1至术毕，R组静脉输注等容量生理盐水。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，间断静脉注射舒芬太尼0.2μg/kg及罗库溴铵0.2mg/kg。2组患者术后均采用自控电子输注泵(舒芬太尼2μg/kg＋地佐辛20mg＋托烷司琼10mg＋生理盐水，ml，4ml/h)镇痛。术毕均进入ICU观察24h，第2天返回普通病房。
术后3d内采用谵妄分级量表法(年的修订版的谵妄分级量表-98修订版)评估POD发生情况。其总分46分，症状严重程度项目的最高分39分，总分≥18分或症状严重程度项目≥15分即诊断为POD。
分别于麻醉诱导前(T0)、术毕(T1)、术后1h(T2)、术后6h(T3)和术后24h(T4)时采集颈内静脉球部血样4ml，加入促凝管后低温静置30min，4℃下转/min离心10min，离心半径10cm，取上清液，存放于－80℃冰箱保存，采用ELISA法测定血清Sβ蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、TNF-α及IL-1β的浓度。
采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，随机区组设计的计量资料比较采用成组t检验，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者年龄、体重、ASA分级比例及手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
R组和D组POD发生率分别为38%和2%，D组显著低于R组(P0.05)。
与T0时比较，R组T1-4时血清Sβ蛋白、NSE、TNF-α及IL-1β的浓度升高，D组T2-4时血清Sβ蛋白及NSE的浓度升高，T1-4时血清TNF-α及IL-1β的浓度升高(P0.05)；与R组比较，D组T1-4时血清Sβ蛋白、NSE及TNF-α的浓度降低，T2-4时血清IL-1β浓度降低(P0.05)，见表2。
讨论
右美托咪定推荐负荷剂量为1μg/kg，持续输注剂量0.3～0.7μg·kg－1·h－1，而对于老年患者，如给予负荷剂量可引起血压升高、心率减慢，甚至引发严重心动过缓[3]。本研究为避免老年患者心血管并发症的发生，结合预试验，采用麻醉诱导后持续静脉输注0.5μg·kg－1·h－1维持至手术结束。
腹腔镜宫颈癌根治术患者POD可受多因素影响，如年龄、手术时间、体位、麻醉药物及手术本身等，其中老年因素、手术时间、气腹后PaCO2为独立危险因素[4]。研究发现，老年患者中枢系统功能及应激能力减退，POD可增加死亡风险[5]。手术时间长、麻醉药物摄入过多、持续的创伤打击引起TNF-α及IL-1β等炎症因子大量释放，腹腔镜手术CO2气腹及头低脚高体位等因素会使PaCO2过高及血脑屏障损伤，导致酸中*内环境紊乱，引起脑损伤[6,7]，这些因素均可增加谵妄的发生率。本研究中R组患者术后各时点血清炎症因子水平及脑损伤指标均明显升高，POD发生率为38%，进一步证明腹腔镜宫颈癌根治术老年患者POD的发生率较高。
研究发现，手术创伤引发的炎症反应与POD关系密切[8]，TNF-α及IL-1β等炎症因子可通过改变神经介质的传递和增加血脑屏障通透性来促进谵妄的发生。Sβ蛋白和NSE是脑损伤的敏感性、特异性指标，大脑受损后血液及脑脊液里的Sβ蛋白水平均明显升高，Sβ蛋白过量表达会增加大脑对缺血缺氧的易感性，导致神经元凋亡，血清Sβ蛋白水平升高与术后认知功能障碍明显相关[9]。而神经元损伤崩解和血脑屏障的通透性增加导致大量NSE进入血液循环。本研究中，D组患者术后各时点血清炎症因子IL-1β、TNF-α水平，Sβ蛋白及NSE的浓度明显低于R组，POD发生率均明显低于R组，显示术中应用右美托咪定不但可以预防POD的发生，同时还提示右美托咪定可通过降低中枢炎症反应，减轻脑损伤，抑制腹腔镜宫颈癌根治术老年患者POD的发生。
虽然右美托咪定并不能完全防止POD的发生，D组谵妄发生率2%，但在统计学上谵妄发生为小概率事件，提示右美托咪定对POD的预防效果显著，具有较大的临床价值。
综上所述，麻醉诱导后至术毕静脉输注右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1，可显著预防腹腔镜宫颈癌根治术老年患者POD的发生，其机制与抑制中枢炎症反应，减轻脑损伤有关。
参考文献
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