《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：杨翔
●病例介绍●1.1病史一般情况：患者Z，女性，24岁，汉族，大专文化，未婚，无宗教信仰，无职业。因“自言自语、猜疑、被动懒散3年，加重2月余。”于年9月19日首次住院。供史者，患者母亲，可靠详细真实。
现病史：据介绍，患者约3年前无明显诱因缓起精神异常，主要表现为夜眠差，自言自语，猜疑，称有人说她，有时站在窗前说看到有人说她，时常在家叫喊，说有人打她。有时欲外跑，医院门诊就诊，诊断“精神分裂症”，予以“奥氮平、利培酮、阿立哌唑”等治疗，病情一度有所缓解，症状减轻。但其父认为这是家人未信奉基督教所致，其母对服药态度也不积极，故基本上服药半年停半年。病情反反复复，缓解差，不能外出工作，不料理家务，与家人关系日趋平淡。8个月前再次停药，2个月前出现不语，发呆，配服“阿立哌唑10mg/日”，效果不明显，患者被动、懒散，家务事无法料理，个人卫生反复督促下料理，不肯洗漱，甚至月经来了也不料理，进食也是饥一顿饱一顿，有时欲外跑，家人无法管理，今来诊。门诊拟“精神分裂症”收治入院。病史中，否认有高热、惊厥、抽搐、昏迷史；否认有持续兴奋、话多、夸大、挥霍或心情差，悲观消极，自弃言行表现。近3天来，患者进食可，夜眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健，否认传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性重大疾病史，否认外伤手术史，否认烟酒嗜好，否认药物过敏史。
个人史：系异卵双生之妹妹，顺产，幼年生长发育无异常；适龄上学，学习成绩及人际关系一般。大专毕业后患病，一直未能参加工作。病前性格：内向、敏感。
家族史：二系三代无精神异常病史。否认父母近亲婚配史，否认家族其他成员有癫痫、精神发育迟滞者。
1.2项目检查体格检查：神清，BP/73mmHg，P82次/分，心肺听诊(-)，颅神经系统(-)。身高cm，体重48kg，BMI=19。
辅助检查：三大常规、肝肾功能、血糖、甲功五项、性激素水平、传染病组合、头颅CT平扫、心电图、脑电图未见明显异常。钾：3.25mmol/L。
精神检查：意识清，被动接触，表情紧张恐惧，问话不答，注意力不集中。情感反应不协调，意志行为减退，无自知力。
量表评估：BPRS评分48分，SANS评分69分。
入院后第三天补充精神检查：意识清醒，被动接触，可引出真性言语性听幻觉，思维散漫，情感不协调，意志明显减退，无自知力。
1.3疾病诊断入院诊断：未分化型精神分裂症，低钾血症。
1.3.1诊断依据
症状标准：言语性幻听，思维散漫，情感不协调，意志行为减退，无自知力。
病程标准：持续性病程3年。
严重标准：自知力缺如，无法正常生活及胜任工作。
入院时查血钾偏低，诊断明确，合并诊断。
鉴别诊断：
脑器质性精神障碍：既往体健，无颅脑外伤史，无高热、惊厥、抽搐、昏迷史，精神检查无意识障碍。入院头颅CT、脑电图未见明显异常，查体无阳性体征。故可排除本病。
躯体疾病所致精神障碍：无重大躯体疾病史，病情呈持续性，无消长规律。辅助检查未发现有重大异常指标。排除躯体重要器官疾病所致精神障碍。
精神活性物质所致精神障碍：否认吸烟酗酒，否认吸*史。也不考虑本病。
心境障碍：虽有被动、少语、懒散，但无明显情绪低落体验，无乐趣丧失、兴趣减少，精神症状以情感不协调为主，故也不考虑。
1.3.2病情评估
躯体状况：良好。
精神状况：阴性症状，阳性症状，衰退状态。
家庭支持系统：患者父亲信奉基督教，认为患者患病是因为没有信奉教所致。其母对服药态度不积极。（是否存在经济因素？）长期治疗效果估计不佳。
冲动及自杀风险评估均为低风险。年轻女性，大专文化，未婚。夜眠好。
●治疗过程●第一周起始：阿立哌唑10mg/天(5mgbid)合并劳拉西泮2mg/天。3天后：增阿立哌唑20mg/天(10mgbid)。7天后：增阿立哌唑30mg/天(15mgbid)。此时给予患者喂食，督促进食。接触较前改善，敌对性明显减轻。幻听频率减少，思维散漫程度减轻。但仍被动、少语、懒散，个人生活料理差。
第二周：阿立哌唑30mg/天合并劳拉西泮1mg/天。患者能被动与人交流，幻听基本消失。偶有自笑，思维逻辑较前有条理。
第三周：阿立哌唑30mg/天合并劳拉西泮1mg/天。患者能主动与人交流，幻听消失。个人生活自理。思维逻辑无明显障碍。
第24天患者家属看过患者，认为患者病情大为改观，坚决要求出院，劝说不听，交待预后及可能产生的后果，家属仍坚持要求出院，予以自动出院（相关检查未能完成）。
●结果反馈●
治疗前后相关量表及检查结果：
出院后患者在家人照料下生活，被动服药接受治疗，但不拒绝服药。一直坚持服用阿立哌唑30mg/日治疗，病情较为稳定，进食睡眠好，个人卫生自理，与家人也能进行较好的沟通，无明显的紊乱异常言行。目前在一家小超市打工，半年前谈一对象，已结婚。
●病例讨论●
根据该患者的病情特点及评估，拟定治疗方案的选择需考虑以下因素：
1、能同时兼顾阴性症状、阳性症状；
2、经济适用；
3、对未婚女性影响选择，如肥胖、月经的影响、孕期药物安全性等等；
4、无需镇静作用；
5、长期服药的安全性，如高代谢综合征，糖尿病，身体重要脏器影响；
6、患者对药物的接受度；
7、患者的病耻感；
综合以上因素，最终选择阿立哌唑作为抗精神病药物，辅以小剂量劳拉西泮以助眠，配合心理疏导、自知力教育，患者病情明显改善。而选择阿立哌唑的循证医学证据如下：
1、根据《精神分裂症防治指南》中对抗精神病药物分类与介绍中，指出有针对阴性症状有治疗适应症的药物有：齐拉西酮、阿立哌唑和氨磺必利。结合该患者存在的靶症状，故首选在这三个药物中进行筛选。
2、阿立哌唑作用受体表明[1]，对D2、5-HT1A、5-HT2A受体有强亲和力，从而能有效控制阳性症状；同时也是D2受体部分激动剂，可以改善阴性症状、认知损害和情感症状；5-HT1A受体部分激动剂，改善阴性症状、认知损害和情感症状。
3、根据年，LeuchtS等在《柳叶刀》发表meta分析，比较了15种抗精神病药治疗精神分裂症的相对疗效及耐受性[2]，在疗效相差不大的情况下，阿立哌唑在十五种抗精神病药物中，体重增加、出现EPS、泌乳素水平升高、QTc延长以及镇静等因子中，副作用最小。
4、根据阿立哌唑的受体作用特点，及广泛的临床研究表明，阿立哌唑对阳性症状、阴性症状、情感症状、认知症状均具有较好的疗效；其不会产生代谢综合征、对糖脂代谢无影响；无明显过多的镇静作用；甚至在孕期的用药也是相对安全的。对患者的症状改善、全病情管理有较好的认同度。
5、在对阿立哌唑的受体研究及相关文献临床研究发现，D2受体占有率与阿立哌唑剂量和血药浓度有显著的线性相关性（10mg平均占有率为85%，30mg达91%），因此可以通过快速加足剂量提高血药浓度来抢占更多的D2受体，发挥更好的D2受体拮抗作用[3]。本病例中采用一周内快速加至足量对患者进行治疗，患者的阳性症状、阴性症状从临床表现、量表评估来看，都起到快速起效、症状改善明显的特点，值得临床运用和推广。
参考文献：
[1]STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用,第三版.年.
[2]LeuchtS,etal.Lancet.;():-62.
[3]YokoiF,etal.Neuropsychopharmacology.;27(2):-59.
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