《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：潘园园
单位：解放*医院（原解放*医院）
●病例介绍●1.1病史患者女，32岁，未婚，因“多疑，时哭时笑，夜眠差加重3月，总病程6年”入院。患者自幼性格内向孤僻，大学4年甚至未曾和家人联系。年参加工作为可能诱因，渐出现异常，主要表现为多疑，感被针对，如感觉周围同事都在给自己设置困难，自己办公桌上的书挪动过，认为有人故意翻她的东西；学校发放通知认为办公室同事经常故意忽略自己，不通知自己让其出丑；周围同事和领导打自己的小报告，主任的妹妹与自己有竞争关系，办公室同事站队孤立自己；患者找校长反应周围同事针对自己，校长说“你去找局长反映”，患者就认为主任和校长是一伙的，其背后有局长撑腰，联合学校里的所有人都针对自己；看到校长在自己的课堂外听课，就认为其是要挑自己的刺，要批评自己。患者行为怪异，近几年基本不与家人联系，2年前姐姐姐夫看望患者，患者站在门口不让进屋并发生扭打，家属进屋后发现屋内脏乱，生活物品垃圾一起堆放。近几月患者与同事关系愈加紧张，整天就想同事怎么针对自己，不时自笑，有时无故哭泣，甚至整夜不睡。家属带其探亲，患者突发冲动乱跑，医院。既往史、个人史、家族史无异常。
1.2检查项目三大常规、血生化、传染病四项、甲功三项、催乳素未见明显异常。心电图、脑电图、胸片、头颅MRI未见明显异常。PANSS总分分。精神检查思维散漫，有关系妄想、被害妄想，懒散，不时自笑，有冲动行为，情感倒错欠协调，自知力缺失。
1.3疾病诊断入院诊断：偏执型精神分裂症。
鉴别诊断：
器质性精神障碍：患者无明确的脑器质性疾病或躯体疾病依据，予以排除。
精神活性物质所致精神障碍：患者无精神活性物质接触史，予以排除。
应激相关障碍：患者起病之初，精神症状与刺激因素有一定关联，但随着病程进展，很多症状已经明显泛化，予以排除。
偏执性精神障碍：偏执性精神障碍以系统的妄想为主要临床症状，妄想对象较为固定，而且此类病人多具有固执、多疑、自尊心强等性格特点，其妄想形成有一定现实基础，本例患者起病之初有些妄想症状是在同事关系相处差的基础上发展起来，但后续妄想症状泛化，脱离现实基础，予以排除。
●治疗方案●2.1方案依据指南相关：年哈佛南岸精神医学指南中，权衡了精神分裂症急性期和长期治疗的疗效、不良反应及耐受性，提出对于首发/初始治疗精神分裂症患者的药物选择，推荐氨磺必利、阿立哌唑、利培酮及齐拉西酮作为一线用药。由于严重的体重增加等不良反应，奥氮平与喹硫平并不作为一线用药选择。
中国精神分裂症防治指南第二版中强调，精神分裂症需要全程的长期治疗。抗精神病药物的维持治疗对预防疾病复发非常重要，一定要保持急性期治疗获得的临床治愈疗效。维持治疗中推荐使用安全性高且耐受性好的抗精神病药，提高患者药物治疗的依从性。参考年世界生物精神病学会联合会选药建议。
2.2急性期治疗目标预防伤害，控制异常行为，降低精神病性症状和相关症状的严重性；了解导致急性发作发生的可能因素，尽快恢复功能的最佳水平；建立患者和家庭的联盟；制定短期和长期(预防复发)的治疗计划；防止严重药物不良反应的发生。
2.3方案选择从我们的治疗目标出发，再根据国内外指南及选药建议，奥氮平等药物虽然治疗效果明确，但对内分泌及代谢影响大，不适宜全程治疗用药。我们考虑首先，患者为年轻未婚女性，职业对形象亦有要求，故必须考虑药物对代谢及内分泌的影响。其次，患者以阳性症状为主，同时伴有阴性症状，此次治疗为首次服药，我们希望为其选用疗效明确，副反应小的药物，提高患者后期服药依从性。经过与病人家属及病人的共同决策，我们选用阿立哌唑进行治疗，起始剂量为10mg/d，第三天加量至15mg/d，第五天增加剂量至20mg/d，第七天增加剂量至30mg/d，以30mg/d维持至今。
1周左右患者自笑消失，但仍偶有哭泣现象，对医生的询问警惕性较高，不信任感明显，交谈深入性一般，被害妄想及关系妄想仍然存在，有时有怪异动作，如在其他病友门口张望。PANSS评分：89分。阿立哌唑血药浓度：μg/L。
2周左右患者自笑及哭泣现象均已消失，怪异行为基本消失，夜间能保证8小时以上的睡眠，与医生的交流能够深入，信任感明显提高，被害妄想与关系妄想有松动，认识到自己部分行为有不合理的地方，但仍感到自己被针对。PANSS评分：70分。阿立哌唑血药浓度：μg/L。患者服药至今尚未出现明显不良反应。
3周左右患者怪异行为均消失，被害妄想及关系妄想消失，能认识到自己的思维内容虽有一定现实基础，但在此基础上产生了妄想，并且认识到自己行为的怪异性。PANSS评分：39分。阿立哌唑血药浓度：μg/L。
4周后患者出院，出院维持治疗至今，精神状态稳定，体重及血糖、血脂、催乳素等指标无异常，月经正常，未出现明显药物不良反应。
●结果反馈●
本例患者以阳性症状为主，同时伴有阴性症状，使用阿立哌唑效果佳，阳性及阴性症状均改善明显，未出现明显不良反应。
阿立哌唑为D2受体及5-HT1A受体的部分激动剂，对5-HT2A受体则是拮抗剂。它既可上调DA功能的不足，又可下调DA功能的亢进，不但对精神分裂症的阳性和阴性症状都有改善作用，而且导致锥体外系及内分泌性的副作用比传统的抗精神病药物或以前的非典型抗精神病药物都小。研究表明脑内的多巴胺D2受体被拮抗剂占据65-80%时产生抗精神病作用，而阿立哌唑需要较高剂量才能获得更高的D2受体占有率，30mg剂量起效最迅速，给药一周即可改善症状。
该例患者采用快速加量法，结果表明阿立哌唑可用于精神分裂症急性期治疗，对阳性及阴性症状均改善明显，不易出现锥体外系反应、过度镇静、代谢异常、催乳素增高等不良反应，且维持治疗期依从性良好。
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