《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：张真真通讯作者：张天亮
单位：山东省精神卫生中心
摘要
男性，50岁，已婚，因“敏感多疑，情绪不稳12年，加重伴反复洗手1个月”于年7月首次入院。家族史阴性、既往史、个人史无特殊，病前性格：内向。入院精神检查：患者接触被动，对问话回答简单，意识清，定向正确。否认感知觉障碍。思维松散，可引出被害、关系妄想，注意力不集中，记忆、智能正常。意志活动病理性增强，无自知力。入院诊断：精神分裂症、2型糖尿病，经阿立哌唑治疗44天观察疗效。
阿立哌唑口崩片；精神分裂症；血糖。
●病例介绍●1.1病史一般情况：患者L，男，50岁，已婚。因“敏感多疑、情绪不稳12年，加重伴反复洗手1个月”第1次入院。
现病史：患者于年2月份无明显诱因渐起病，起初表现夜间睡眠差，能坚持在自己的岗位上工作。年8月渐出现多疑，疑人议论，因自己竞聘岗位落榜后，感觉单位的同事在领导背后说自己的坏话，领导也故意刁难自己，不愿和单位同事交流，开会时总是感觉领导话里有话的批评自己。年4月患者渐渐不愿去上班，经常迟到早退，同事和家属反映患者在单位行为异常，在单位一直带着耳机，不和别人交流，领导安排其做的事情不能按时完成。患者回家后常和妻子诉说单位领导、同事对自己不好的事情，家人劝其，患者常发脾气，感觉妻子和单位的人串通好了一起害自己。于年9月患者辞职回家，开始能帮忙做家务，后渐渐不吃妻子做的饭，常自己出去买泡面、零食、矿泉水，在家不管白天黑夜都拉着窗帘，有时嘱咐孩子出门时带着防身物件，家人问及原因时不愿提及，称“你就别管了”；情绪不稳，易激惹，经常与妻子吵架，不听家人管束。自医院门诊就诊，诊断“精神分裂症”，给予“利培酮（max8mg/天）、喹硫平（maxmg/天）、丙戊酸镁缓释片（max1g/天）、右佐匹克隆（3mg/天）”系统治疗，患者病情较前明显改善，能帮家人打扫卫生、出去买菜等事情，敏感多疑的情况较前减少，不再提及单位同事的事情，与妻子的关系变的和睦一些。于年7月患者来院复查空腹血糖达10.0mmol/L,糖化血红蛋白11.3%，患者感觉血糖升高与服用抗精神病药物有关，渐出现服药不规律，有偷漏服药的情况。年6月患者病情出现波动，表现夜眠差，反复起床，常外出捡拾垃圾，捡拾东西后反复洗手，洗手次数增多，洗手时间正常；多疑，感觉邻居故意给自己使坏，往自己家的锁里放东西，出门时把锁包好几层布，回家时反复检查锁的完整性。饮食可，睡眠差，早醒，醒后入睡困难。二便正常。生活能自理。为求系统治疗于年7月19号首次收入院。患者本次发病以来，食欲正常，精神睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：糖尿病病史1年，在家未规律服药，具体血糖控制不详，否认高血压病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，无感染、中*、脑外伤病史，无药物、食物过敏史，否认猫狗咬伤史，预防接种史随当地。
个人史：兄妹5人，行3，母孕期营养可，无重大生活事件、外伤、滥用药物及精神活性物质、中*、感染、严重躯体疾病及精神疾病史，足月顺产，出生时无难产、窒息及产伤。母乳喂养，幼时生长发育良好，智力与同龄儿童相比无异常。适龄上学，成绩可，初中毕业后下乡插队2年，后招工进单位当工人，于年病休辞职，一直待在家中。年结婚，年育1子，体健。否认吸烟、饮酒史。否认重大刺激性生活事件。平素性格：内向。
家族史：父母已去世。否认父母两系三代家庭成员有近亲婚配史，否认有精神发育迟滞、癫痫及精神障碍史，否认有自杀自伤行为及性格特殊者。患者现与妻子生活在一起，家庭关系可，经济状况一般。
1.2项目检查查体：一般生命体征及心肺、神经系统查体未见明显异常。
精神检查：患者接触被动，对问话回答简单，意识清，定向正确。无感觉过敏或减退，否认感知觉障碍。语量、语速、语音可。思维松散，内容少暴露，可引出被害、关系妄想，称“邻居可坏了，经常使坏把我家锁弄坏”；称“你看那些路人在那嘀咕就是在说我坏话，不和你们说了，说了你们也不相信”之后患者拿着水杯走了，否认其它妄想性体验。注意力不集中，交流时常盯着周围的人看。记忆、智能正常。情绪平稳，情感平淡，情感反应不协调，意志活动病理性增强，在家存在反复洗手行为，称自己拿了脏东西才洗手的，不洗也可以就是感觉不洗就不卫生，有时自言自语，无自知力。
辅助检查：无。
阳性及阴性症状量表（PANSS）：97分。
1.3疾病诊断入院诊断：ICD-10F20.0精神分裂症、2型糖尿病。
诊断依据：中年期无诱因起病，持续性病程12年；病中以多疑、情绪不稳伴反复洗手为主要表现；社会功能受损，无法坚持工作，无自知力；糖尿病病史1年，院外不规律服药，血糖控制具体不详，入院后空腹血糖、糖化血红蛋白、尿糖高于正常。
鉴别诊断：
脑器质性精神障碍：患者无脑血管疾病病史，神经系统查体无明显阳性症状及体征，入院颅脑CT无异常，血糖升高在精神症状之后多年出现，故可排除。
使用精神活性物质所致的精神和行为障碍：患者无此类物质滥用史，故可排除；
双相情感障碍：患者病史中无明显的兴奋话多、情绪高涨与高兴不起来、少语少动交替发作表现，故可排除；
强迫性障碍：患者虽存在反复洗手行为，但患者无反强迫行为，患者无痛苦体验，故可排除。
1.4治疗方案药物治疗：
第1天：喹硫平mgqn，阿立哌唑5mgbid，丙戊酸镁缓释片0.25mgbid；二甲双胍肠溶片mgtid，阿卡波糖50mgtid。
第3天：喹硫平mgqn，阿立哌唑10mgbid，丙戊酸镁缓释片0.5mgbid,右佐匹克隆3mgqn；二甲双胍肠溶片mgtid，阿卡波糖50mgtid。
第6天：喹硫平mgqn，阿立哌唑15mgbid，丙戊酸镁缓释片0.5mgbid,右佐匹克隆3mgqn,劳拉西泮1mgqn；二甲双胍肠溶片mgbid，0mgqd，阿卡波糖50mgtid。
第11天：喹硫平mgqn，阿立哌唑15mgbid，丙戊酸镁缓释片0.5mgbid,右佐匹克隆3mgqn,劳拉西泮2mgqn；二甲双胍肠溶片mgbid,0mgqd，阿卡波糖50mgtid。
物理治疗：电子生物反馈疗法、重复经颅磁刺激治疗。
心理治疗：支持性心理治疗。
其他治疗：工娱活动、疾病健康教育。
1.4治疗反馈第1天：考虑患者存在糖尿病病史1年，空腹血糖较高，优先选择以阿立哌唑为主的治疗方案，合并喹硫平改善睡眠，丙戊酸镁缓释片稳定情绪，对症控制血糖。
第3天：患者血糖控制不佳，空腹及餐后血糖较入院时降低，但仍较高，睡眠欠佳，易早醒。仍可暴露被害、关系妄想。情绪欠稳定，反复纠缠工作人员与家属打电话，存在反复洗手行为；不安心住院，否认自己有病，无自知力。
第6天：患者血糖较前降低，仍高于正常，诉睡眠不佳。关系、被害妄想仍存在。情绪较前平稳，能心平气和和医护人员沟通交流。仍存在反复洗手行为，否认自己有病。阳性及阴性症状量表（PANSS）：86分
第11天：患者血糖较前有所降低，诉睡眠改善。关系、被害妄想有所动摇。反复洗手行为未改善，自知力不完整。阳性及阴性症状量表（PANSS）：73分。
第27天：患者在病房表现安静，与部分病友交往好，血糖大致在正常范围，较少提及被害、关系妄想，反复洗手未改善，洗手时间减少，部分自知力。阳性及阴性症状量表（PANSS）：58分。
第33天：患者在病房表现安静，能积极参加集体工娱治疗活动，有时在病房与病友友好交往，血糖控制可。被害、关系妄想消失，反复洗手行为消失，部分自知力。阳性及阴性症状量表（PANSS）：53分。
第44天：患者病情稳定，饮食、睡眠好，血糖控制可，现每天去工娱疗室参加工娱疗活动。未再暴露妄想性体验，情绪稳定，能接受目前住院治疗，称自己想治疗好后出院回家。
●病例讨论●2.1患者的病史特点第一，患者既存在阳性症状及阴性症状，尤其阳性症状突出，且病史中存在少量强迫行为；第二，患者糖尿病病史多年，空腹血糖较高；第三，患者依从性较差，服药不规律。
2.2病例亮点选择阿立哌唑具有优势：
选择阿立哌唑的依据：阿立哌唑对D2,5-HT1A,5-HT2A受体有强亲和力，有效控制阳性症状；D2受体部分激动剂，5-HT1A受体部分激动剂，改善阴性症状、认知损害和情感症状；EPS风险小；降低泌乳素；对α,H1受体有中等亲和力；M受体无亲和力，抗胆碱能不良反应小[1]。阿立哌唑对血糖影响较小[2]。阿立哌唑对其他抗精神病引起的泌乳素升高有一定的降低作用。
参考文献：
[1]赵靖平,施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社..
[2]FagioliniA,etal.ExpertOpinDrugSaf,;15:-.
特别提示
最近在后台收到不少读者的留言，无法第一时间收到我们的推送。其实是