导语
年世界阿尔茨海默病年度报告最新的疾病数据：目前全球有万痴呆患者；据预测，到年，患者数将增至万，至年，患者人数将达到1.52亿。仅年一年，预计将有万新增痴呆患者。据估算，年全球因痴呆症产生的社会经济负担约为1万亿美元，到年，该数字将增至2万亿美元。
阿尔茨海默病（AD）是最常见的一种神经变性疾病。据年世界卫生组织（WHO）的调查，估计全世界有万的患者罹患该病，而且预计这个数字将每20年翻一倍。
众所周知，AD的典型特点便是情景记忆的进行性恶化。随着病情的发展，失语、失用、执行功能障碍、情绪障碍和精神症状也会逐渐出现。早期准确的诊断可以为患者的管理提供重要价值。接下来我们将以病例为引，对阿尔茨海默病的早期诊断发起挑战。来看看这些问题，你都能答对吗？
案例一
64岁男性，数学老师，2年间认知水平进行性下降。患者回答学生的提问逐渐出现困难，常常难以记住学生的问题是什么，注意力容易分散。有时患者会把物品的位置放错，并且患者的同事觉得他越发易怒、健忘。
患者正在使用抗高血压药物，并且有2型糖尿病和前列腺肥大病史，否认抑郁症。MMSE评分27/30（回想3个词汇出现问题）。基于患者的病史和影像学检查，最可能的诊断是？
A.未确认的轻度认知障碍（MCI）
B.阿尔茨海默病
C.血管性MCI
D.AD和脑白质病导致的MCI
答案
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答案：D.AD和脑白质病导致的MCI
解析：患者MRI显示脑室周围和脑桥脑白质疏松（白质高信号），MRI上存在无症状的高信号，包括不完全梗死和脑白质改变，均与患者细微的认知障碍有关。没有任何单一的神经心理学特征是血管性认知障碍的特点，虽然执行功能障碍常见，并且言语记忆往往比AD患者表现更好。
在本例患者中，患者的病史确认其存在执行功能障碍，但也表明患者潜在的记忆障碍不足以影响患者的日常生活或功能独立性。患者的MMSE检查结果的确表明存在发作性言语记忆障碍。因此，患者的MCI是由于AD和脑白质病导致的。
案例二
68岁退休建筑师，右利手。3年前，患者出现单独的吞吐言语及找词困难，没有任何其他神经症状。神经系统检查发现患者只有命名障碍，MMSE得分29/30（句子复述较差）。MRI显示显著皮质萎缩，左颞区域为著。该患者被诊断为原发性进行性失语（lvPPA）的少词型变种（logopenic）。
对于这类患者而言，最常见的病理改变是？
A.TDP-43（交互响应DNA结合蛋白43kD）沉积
B.Tau蛋白沉积
C.AD样改变
答案
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答案：C.AD样改变
原发性进行性失语（PPA）可分为三个主要的变异型：非流利型（agrammatic）、语义型（semantic）和少词型（logopenic），病理分别对应Tau蛋白沉积、TDP-43沉积和AD病理学改变。
案例三
57岁男性，疑诊AD。患者的姐姐63岁，疑诊AD，由于严重痴呆住在养老院，但并没有通过脑脊液分析和基因检测等手段确定。患者的母亲和祖父数年前去世。下图是患者的家谱，据此应当建议患者首先进行何种检查？
A.淀粉样前体蛋白、早衰蛋白1、早衰蛋白2基因检测
B.载脂蛋白E（APOEε4）基因检测
C.脑脊液淀粉样蛋白β/磷酸化tau蛋白和淀粉样蛋白PET
D.脑脊液淀粉样蛋白β/磷酸化tau蛋白或淀粉样蛋白PET
E.活检
答案
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答案：D.脑脊液淀粉样蛋白β/磷酸化tau蛋白或淀粉样蛋白PET
解析：上图为结果显而易见为阳性的PET扫描，皮层灰质示踪剂摄取较白质更为显著。
选项A不正确，因为这三种突变只占常染色体显性遗传AD患者的30%～50%，并且在全部AD患者中占5%。选项B不正确，因为虽然APOEε4是AD的危险因素，但不是常染色体显性遗传AD的原因。选项E的侵入性过强，对于目前尚无好的治疗方案的AD而言并不适用。
选项C中的两种检查虽然不一样，但都可以让医生对淀粉样蛋白β斑块的存在与否进行评估，因此在临床上，同时使用两种检查是没有必要的。
案例四
81岁男性，在女儿的陪同下前来就诊，其女儿称患者在过去的5年内出现进展性记忆力减退，在支付账单和使用遥控器看电视时出现混乱，并且曾在家附近遛狗时走失。
患者无卒中、抑郁病史或血管危险因素。MMSE评分为14/30分，找词存在困难，理解能力有障碍。神经系统检查显示双侧失用，右臂锥体外系张力增加。MRI检查结果如图。
患者以下事件的发生顺序是怎样排列的？
A.MRI上脑萎缩
B.淀粉样蛋白斑块的沉积
C.认知症状
D.神经原纤维缠结的积聚
答案
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患者的MRI显示严重的弥漫性皮质萎缩。事件发生顺序如下：
B（淀粉样蛋白斑块沉积）→D（神经原纤维缠结积聚）→A（MRI上脑萎缩）→C（认知症状）
如上图所示，患者最初发生的病理改变是淀粉样蛋白β斑块在脑中的沉积，此时患者的认知水平仍正常。此后，神经变性成为主要的病理过程。神经变性生物标记物与临床症状的严重程度相关。
问题都打对了吗
附上阿尔茨海默病如何预测、诊断、预防和治疗
病例分析诊断思路（最详细版）
病例
孙某某，女，81岁，教师。
现病史
10年前，患者出现记忆力下降，忘记刚刚说过的话，同一句话或者同一件事半小时内重复3次以上，反复问同一件事情；忘记日常用品的位置，经常找不到东西；逐渐加重，8年前，找东西次数较前频繁，几乎每次出门都要找很久钥匙、钱包，有时怀疑被人偷了自己的钱包而生气；可在当地驾驶，没有出现事故，但很难记住去熟悉的地方的方向；忘记熟人的名字，忘记常用电话号码，反复询问如何操作她的手机和电脑，下厨总做很简单的东西，很难做一顿丰盛的晚餐。偶有表达障碍，不能叫出想要说的物品名字，需要别人的提醒。但不影响日常生活，家人认为其沟通交流较前无明显变化。7年前，患者某次去附近菜市场买菜时迷路，并找不到回家的路，由邻居送回；逐渐不再读书、看报、看新闻等，与家人交流出现障碍，言语不流畅，听不懂别人谈话，不能进行简单计算，不能完成任何家务，并且穿衣、吃饭等简单活动均需家人协助；就诊我院，诊断阿尔茨海默病中期，予安理申治疗，症状仍缓慢加重，6年前患者不认识亲人，偶在提示下认清配偶，不知道时间及所处地点，穿衣、吃饭需家人照料，可完成个人卫生，但偶有小便失禁；说话减少，不主动理人，偶尔望着天花板自言自语，似与人交流。4年前患者基本卧床，吃饭、穿衣、洗漱及个人卫生均需人照料，不会咀嚼，需进食流食，需要家人24小时陪护，不认识任何熟人，不知道自己是谁，不主动说话，也不回答别人的提问；经常出现烦躁，乱踢腿，咬自己及家人；偶尔有四肢抽搐发作，伴意识丧失，伴牙关紧闭，偶有咬舌，伴有大小便失禁，持续5～10分钟缓解，5～6次/年。发病以来头痛，无黑蒙及视物成双，无嘴角?斜，无肢体麻木、无力，精神、睡眠、饮食、大小便情况如上所述，10年来体重减轻15kg。
既往史
否认高血压、糖尿病、高脂血脂，否认脑血管病、心脏病史、否认外伤、手术史、否认输血史、否认药物过敏史，预防接种不详。否认烟酒史，右利手。无家族性遗传病。
查体
消化性溃疡复发或出血的预防
生命体征平稳，消瘦面容，皮肤浅淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，心率72次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。神清，淡漠不语，颈软。记忆力、计算力、定向力、理解力缺失。双瞳等大等圆，直径3mm，双侧对光反射正常。双眼球固定，偶有视觉追踪。双额纹、鼻唇沟等深，嘴角不偏。悬雍垂居中，咽反射减退，余颅神经查体不能配合。四肢肌肉对称性萎缩，四肢张力齿轮样增高，均有自主活动，肌力Ⅲ级以上。双肱二头肌（＋）、双膝腱反射（＋），双巴氏征未引出。余共济、感觉查体不能配合。
辅助检查
简易智能量表（不能配合）。头颅核磁：广泛性脑萎缩，双侧颞叶、海马为著。
病例分析
定位诊断：记忆力、计算力、定向力、理解力及语言功能缺失定位于大脑皮层；失用定位左侧顶叶；执行能力下降，定位于额叶；癫发作定位于大脑皮层；四肢张力齿轮样增高，定位于锥体外系。结合影像，定位于广泛大脑皮层，双侧颞叶、海马为主。
诊断要点：阿尔茨海默病—老年人，多见于65岁以上，隐匿起病，首先出现进记忆力下降，继而出现语言、视空间、学习、执行功能障碍，逐渐进展为全面智能障碍，伴随精神心理障碍，出现幻觉，行为异常，性情古怪，抑郁或躁狂等，晚期可出现神经功能损害症状，如癫、帕金森样表现等。病程进展不会停止或者逆转，无明显波动性、阶梯性变化。需排除器质性疾病及精神心理疾病。早期进行智能量表评估有助于早期诊断。
鉴别诊断：主要鉴别其他继发性痴呆及精神心理障碍疾病。
1.血管性痴呆急性起病，偶可亚急性或慢性起病，症状波动进展或阶梯性恶化，有神经系统定位体征，既往有卒中危险因素，可有多次卒中病史，影像学可发现脑血管病灶。该患者隐匿起病，缓慢进展，无既往有卒中危险因素及卒中病史，影像学未见脑血管病病灶，故可排除。
2.路易体痴呆表现为波动性认知障碍、反复发作视幻觉和自发性锥体外系功能障碍三主征。患者一般对镇静药异常敏感。该患者认知障碍为持续性，进行性加重，无波动，无视幻觉，故不支持该病。
3.抑郁症等精神障碍有明显抑郁倾向，表现为心境恶劣，对各种事物缺乏兴趣、以疲劳无力，注意力难以集中而导致记忆力减退，但抑郁症导致的“假性痴呆”通常不是进行性的，抗抑郁治疗有效，显然与该患者进行性全面智能损害不相符，可排除。
4.老年人良性健忘症早期的AD患者需鉴别该病，但该病神经心理学量表评估显示记忆力水平正常，无人格、精神障碍、且健忘经提醒可改善。
治疗
目前尚无任何特效治疗可逆转或阻止AD的病情进展。对症治疗可用：①胆碱酯酶抑制剂（AChE-I），如多奈哌齐，服用此类药物的远期效果是可能延迟家庭护理的时间。②谷氨酸受体拮抗剂，如美金刚，用于中、重度痴呆的治疗。③抗精神病药、抗抑郁药及抗焦虑药，另外还有神经保护性治疗，还可以进行康复治疗和训练减缓病程进展。
预后
患者最终的死亡原因多为营养不良、继发感染或心脏病。典型的AD患者病程约为8～10年，但个体间存在很大的差异，有些患者可存活20年或更久。但对于绝大多数患者来说，后期都需要他人看护照料。
：《神经病学》第十三章第二节
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