本文章节
01、抑郁VS双相：有没有真正的（轻）躁狂？
02、双相VS边缘型人格障碍：是否有极不稳定的人际关系？
03、青少年可以诊断边缘型人格障碍吗？
青少年患者有较长一段时间抑郁低沉，有明显的抑郁发作；可有时又冲动、易怒、甚至打人砸物，情绪大起大落。这到底是什么病？
很多家长发现自己的孩子符合以上的特点，有的孩子已被诊断为抑郁症或双相障碍，可药物治疗效果不理想。这些家长了解了更多信息后，怀疑孩子会不会是边缘型人格障碍（又译作边缘性人格障碍）。
能提出这个疑惑，说明这部分家长愿意主动学习精神心理学知识，这对孩子加快康复很有帮助，值得认可。
可另一方面，这3种精神心理障碍在精神科里的鉴别尚有一定难度，更别说没有相关专业知识的普通家长了。
而且在精神医学里，双相障碍属于“重性精神病”之一，人格障碍更是难以治疗；如果家长不能理性、深入地认识这两个疾病，反而会压力山大，焦虑徒增，难以给孩子营造良好的康复氛围。
基于多年的多学科诊疗模式（MDT），尤其是大量的深度催眠下病理性记忆修复的临床实践，以下简要地介绍这3种精神心理障碍的区别。
一般来说，抑郁症很容易与边缘型人格障碍区分开来。但抑郁症与双相障碍、双相障碍与边缘型人格障碍则容易混淆，以下从这两方面进行分析。
01、抑郁VS双相：有没有真正的（轻）躁狂？
可能有些读者觉得奇怪，抑郁症患者不是情绪低落、思维迟钝、动作减少、兴趣减退吗？不是经常郁郁寡欢，默默流泪吗？怎么会经常冲动易怒呢？
确实，以上这些都是抑郁发作的典型特征，不过很多患者都不只是单纯的抑郁症，有时还伴有其它精神心理问题。比如最常见的偏执型人格，或偏执型人格改变（如果是成年人，甚至可能是偏执型人格障碍）。
偏执型人格的最大特点是敏感、多疑，过分警觉，容易猜疑、把别人的好意当恶意，然后觉得非常郁闷、生气。
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所以父母会觉得孩子非常易怒，浑身都是刺，有时“莫名其妙”就生气了，又或者完全歪曲理解了别人的意思，父母怎么解释都听不进去。
但情绪平复后，有时候他们仍有一定的自我反省能力，觉得自己可能确实想多了。也就是并未达到人格障碍的地步。
孩子为什么会变成这样？主要原因还是大量的叠加性心理创伤。他们在外显记忆和内隐记忆层面有很多“创伤敏感点”，涉及生活、学习中的方方面面，非常容易被激活。
比如如果父母过去因为打骂、严厉粗暴的教育对孩子造成过叠加性心理创伤，那么父母偶尔脸色阴沉、叹气皱眉（因为工作或其它事务），孩子很可能会认为父母这是对自己贬低、不满意，过去的心理创伤瞬间被激活，非常生气。
当愤怒、羞辱等负性情绪出现后，孩子继续联想到父母过去对自己造成的其它创伤；又想到现在自己生病了，学习和生活中有严重挫败感，就很容易把当下的所有挫折都归咎于父母，所以暴跳如雷，指责、甚至攻击父母，用砸东西释放怒气。
对于这种情况和表现，我们认为是大量心理创伤被激活后的激越状态，是一种激烈的释放负性情绪的方式。
换言之，针对这种情况，我们认为更加合适、准确的诊断是抑郁症，伴偏执型人格改变。
不过，部分精神科医生并不这么认为。他们认为患者为了一点小事就发怒、打骂家人，这属于“易激惹”，而易激惹属于轻躁狂/躁狂的典型特征之一。
说得简单一些，他们认为这是患者出现了轻躁狂/躁狂发作，所以倾向于将患者诊断为双相障碍。
其实对于轻躁狂/躁狂的典型特征，在精神科临床上仍然有争议，精神科医生们也无法达成一致。
国内精神科专家、上海市精神卫生中心颜文伟教授曾指出，真正的轻躁狂/躁狂应该是“高兴愉快”“欣喜若狂”的。患者的精力充沛，自我感觉非常良好，认为前途一片光明，自己能力超强，有很多想完成的计划。
他们因为过于自信、甚至是自负，所以有时会表现得狂妄自大、目中无人，甚至主动去挑衅别人，所以有时也容易与人发生争执。
医院的孙学礼教授的话来说，这种情况才是真正的“易激惹”，是以掌控为目的的“虎的攻击”，这才能作为判断轻躁狂/躁狂的重要依据。
所以，如果青少年患者冲动易怒，家长不能光从表面作出判断，还要深入观察他们的内心活动和前后的变化。
如果孩子本来抑郁低沉、烦躁苦恼，然后经常因“一点小事”而大发雷霆，表现得非常痛苦、激愤，指责他人的不是；而情绪平复后仍然以抑郁低沉为主的话，那至少从我们的角度出发，这应该是抑郁症伴有偏执型人格改变；而不是双相障碍。
可如果孩子在抑郁发作期间冲动易怒，又在另一段时间内有欣喜若狂、狂妄自大、过分自信的表现，那就要考虑很可能是典型的双相障碍了。
02、双相VS边缘型人格障碍：是否有极不稳定的人际关系？
双相障碍和边缘型人格障碍的相似点是情绪不稳定，可是如果仔细甄别起来，两者的区别还是比较明显的。
在美国精神医学学会编著的精神障碍诊断与统计手册第5版（下简称DSM-5）中，边缘性人格障碍的诊断标准有9条，在此没有必要逐条详述。我们主要抓住其中最有代表的特点即可：
1、患者非常、非常害怕被别人抛弃，哪怕这种抛弃并不是真实的。
如果别人因客观因素减少了与他们的社交频率，或离开了他们的生活圈子，比如学校换了老师、朋友搬家了，甚至只是友人在见面中迟到了……
这些很平常的人际关系变化都可能令他们觉得“自己被遗弃了”“他们根本不在意自己”，产生恐惧和愤怒。
然后他们可能会作出非常疯狂的行为，比如自伤、自杀，或者以此威胁别人不能“抛弃”自己。
2、他们对父母、同伴的看法经常在“理想化”和“诋毁化”两者间交替，人际关系紧张而不稳定。
比如，他们可能在有些时候认为自己拥有最好的父母，甚至不吝啬于向父母表达爱意。可如果一旦父母的某些行为没有达到他们的期待，他们会勃然大怒，指责父母从不关爱自己，自己是多么痛恨父母等等。
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3、患者的情绪波动非常剧烈、而且快速。
他们可能前一刻还感到非常快乐、幸福，但突然因一些挫折和人际冲突而非常暴躁、或者哭泣，可往往只持续几个小时。接着又很快恢复了平静、甚至是开心。
4、患者产生强烈的负性情绪时，很容易不顾后果地作出非常危险的冲动行为，比如危险驾驶、滥用酒精甚至毒品、进行危险的性行为等。
从以上特点来看，边缘型人格障碍与双相障碍有诸多明显差别。比如情绪起落的时间长度。
双相障碍是间歇发作性的，抑郁发作、躁狂/轻躁狂发作后，患者在缓解期表现基本正常。尤其是轻躁狂/躁狂，不管是“兴高采烈”式的，还是部分精神科医生认为的“暴躁易怒”式的，它们只集中出现在一段时间（轻躁狂至少4天，躁狂至少1周），然后进入缓解期，或者又出现抑郁发作。
可是边缘型人格障碍情绪波动的时间短得多，愤怒、悲伤往往只持续数小时，然后有明显的平复；接着很容易又因另一挫败或人际冲突，再次情绪剧烈波动。
而且这种情感模式和特点表现在生活的方方面面，没有明显的缓解期和病程。也就是患者的“性格、性情”似乎一直以来都是这样，前后没有明显的不同。
还有，按照我们的看法和理解，典型的双相障碍应有真正的躁狂/轻躁狂发作，患者是兴高采烈、过分自信、甚至狂妄自大的。可是边缘性人格障碍并没有这样的特征。
即使边缘型人格障碍患者在日常中感到高兴、愉快，往往也是因为当时的人际关系达到了他们的期待，所以开心、幸福。这与轻躁狂/躁狂的自高自大明显不同。
而且，边缘型人格障碍患者常常因担心被别人抛弃而恐惧、愤怒，人际关系严重不稳定。可双相障碍患者大多没有这种心理特征，他们的恐惧往往源于失去康复信心，或恐惧别人的眼光；愤怒则往往源于认为别人对自己造成过巨大伤害。
所以总的来说，如果青少年患者的父母能深入地理解孩子的内心活动，理性地分析他们的患病过程的话，双相障碍和边缘型人格障碍还是可以区分的。
当然，也不能排除临床中有双相障碍伴边缘型人格障碍的患者，同时具备两者的典型特征。但这相对来说非常少见。
03、青少年可以诊断边缘型人格障碍吗？
可能部分对精神心理学知识有所了解的读者有如此疑问：
不是说不宜对18岁以下的青少年、儿童诊断人格障碍吗？那为什么临床中要对青少年双相障碍和边缘型人格障碍进行鉴别？
确实，DSM-5认为如果要对18岁以下的个体诊断人格障碍，那么必须谨慎，相关症状特征必须存在至少1年。虽然没有“明令禁止”，但在美国，很多精神科医生都选择不对青少年患者诊断边缘型人格障碍。
一方面是因为青少年的边缘型人格特征与青春期行为问题有一定相似之处，有的医生认为这不是疾病，很多“症状”可能在成年后就慢慢缓解了。
另一方面，部分医生认为将青少年诊断为“人格障碍”太重了。人格障碍往往意味着难以扭转，药物治疗和一般的心理治疗都难以起效，很多家长无法接受、反应剧烈。就连精神科医生也有深深的无力感。
所以，他们选择了双相障碍，而且常常是“非特定双相障碍”这样的“保守诊断”。
而在我们国家，“三轴诊断”一直得不到普及，绝大部分精神科医生只看轴一的精神心理疾病（像抑郁症、双相障碍、强迫症、焦虑症等等），对轴二的人格异常缺乏了解和识别意识，会判断是否有边缘型人格障碍的大夫就更少了。
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不过，近几年来，美国一些精神医学专家认为，青少年群体中出现边缘型人格障碍的比例并不低，如果干预不及时，对其一生可造成重大负面影响。
所以，他们提倡精神科医生不要过分受到患者年龄的限制，而要加强识别，对符合诊断标准的青少年患者及时作出“青少年边缘型人格障碍”的诊断，以免患者错过最佳的干预时机。
美国哈佛医学院副教授布雷斯·阿圭勒就是这部分精神科医生的代表。他在《青少年边缘性人格障碍家长指南》中详细分析了及时诊断的重要性。
而且，布雷斯提出这种大胆的意见是有前提。他发现，药物和一般的心理治疗方法确实对青少年边缘性人格障碍起效不大，但辩证行为疗法（DBT）则有明显效果。很多青少年患者的病情得到了很好的控制。
所以，虽然布雷斯等专家的意见确实会令大量青少年被诊断为边缘型人格障碍，这听上令人很绝望。但新的、有效的心理治疗方法出现后，边缘型人格障碍不再是“难治之症”。
这令精神科临床和大众都看到了“人格障碍”诊疗和康复的希望。从这个角度上看，布雷斯等专家的发现和意见是意义重大的。
其实，从我们多学科诊疗模式（MDT），尤其是大量的深度催眠下病理性记忆修复的临床实践来看，所谓的“青少年边缘型人格障碍”的背后也是叠加性的心理创伤。尤其是曾经感觉被抛弃的不安全感和心理创伤。
我们曾接诊过一位高三患者小甘。她被其它权威精神科医生诊断为双相障碍，情绪非常不稳定，病情严重，接受过多种精神科药物治疗和多次改良电休克治疗，但自杀念头仍然强烈。
在对她进行系统化心理干预时，我们发现她有典型的边缘型人格障碍症状——特别害怕被别人抛弃。并发现这很可能与其幼年时，父亲长期缺位有关。
小甘年幼时，父亲从事电网工作，经常出差在外。每次小甘表达希望父亲陪伴时，其父亲总是一口答应，而且描述得非常美好，称自己很快就回家了，会陪着小甘到处游玩。
小甘当然非常期待，可父亲其实是“画大饼”，只是口头上安慰小甘，实际上他仍然长期不在家。即使在家，他也很少陪伴女儿，把曾经的承诺抛到脑后。
长此以往，小甘形成了非常牢固的错误认知，认为自己被父亲抛弃了，造成了很大的心理创伤。当时因一些客观因素，我们还没来得及修复这部分心理创伤。
在她的人际关系中，小甘经常出现恐惧被别人抛弃的心理。她曾有一名信任的心理老师，但后来这名心理老师因工作调动，把她转介给了别人。她很快就精神崩溃了，认为这名心理老师抛弃了她。
高一时，其语文老师对她很好；但高三时换老师，她又觉得被抛弃了，怨恨原来的语文老师，一上语文课就愤怒、悲伤。
经过系统化高效心理干预后，小甘的学习障碍大幅度缓解，自杀念头也消失，还考上了大学。可这时因主客观多种原因，我们暂停了对其的心理干预。
她得知这个消息后很失落，问：“何医生，你们是不是也不要我了？不管我了？”
我解释说不是这样的，而是因为她当时有很多症状已经大幅度缓解，学习能力也恢复了，还考上了大学。我们和她妈妈都建议她先上大学，在学习环境中逐渐调整，也有利于心理干预效果的沉淀和呈现，而且在这个过程中，她会不断地自我成长，这样她会更有成就感。
她开学后状态不错，但后来遇到一些事情绪又波动了，其母亲赶紧找我。我通过