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本文章节：
01、孩子大发脾气、打骂父母，是双相障碍吗？
02、不宜给未成年人下“边缘型人格障碍”的诊断
03、边缘型人格异常的根源是病理性记忆
编辑文
何日辉
发布
晴日心理
01、孩子大发脾气、打骂父母，是双相障碍吗？
有些孩子本来性格温和，非常听话懂事，可出现精神心理症状后性情大变，情绪非常不稳定、冲动暴躁、敏感易怒，还总是因为一点小事就大发脾气，甚至在家里砸东西、打骂父母。
还有些患者情绪难以自控，频繁自残、自伤，身上的伤口触目惊心，父母既痛心、又担心。
对于有上述情况的青少年患者，究竟得的是哪种精神心理障碍？这是很多患者、家属都感到疑惑的问题。
很多精神科大夫把这部分患者的暴躁易怒、情绪激动看作轻躁狂/躁狂发作，而且他们又有过重度抑郁发作，所以很多精神科医生会将这部分患者诊断为双相障碍。
很多父母没了解过“双相障碍”，但通过询问精神科大夫，或者上网搜索，发现双相障碍属于“重性精神疾病”。很多大夫说这个病治愈难度很大，甚至“需终身服药”、“遗传度高达80%”等等。
父母们感到非常焦虑、恐惧，同时也充满疑惑：我的孩子明明没有那么严重，怎么就变成重性精神疾病患者了呢？
有些父母在求医问药的过程中还了解到“青少年边缘型人格障碍”，发现自己的孩子也有不少症状符合这个人格障碍的诊断标准。
而且，哈佛大学医学院副教授、美国著名的青少年边缘型人格障碍专家布雷斯还说，在美国，有很多得了边缘型人格障碍的青少年被误诊为双相障碍，导致治疗缺乏针对性。如果这些青少年能得到及时的、正确的诊断，再结合专业的辩证行为疗法（DBT），他们的症状能够大幅度环节，甚至逐渐康复。
很多父母看到这些信息后，心里更加疑惑了：我的孩子是不是被误诊了？会不会不是双相障碍，而是“青少年边缘型人格障碍”？
其实，这部分父母的疑惑并不是没有道理的。因为从精准精神心理学的角度来看，很多患者被诊断为双相障碍并不妥当，尤其是青少年患者。
很多精神科医生会将患者大发脾气、打人毁物的行为理解为“易激惹”，认为这是轻躁狂/躁狂发作的症状之一，进而作出双相障碍的诊断。
但其实，这在临床上是存在一定争议的。
原上海市精神卫生中心精神医学颜文伟教授曾指出，轻躁狂/躁狂发作的主要症状是“高兴愉快”、“欣喜若狂”的，这种高涨的情绪能感染他人。他说，“有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就认为那是躁狂，加用碳酸锂或德巴金，说是情感调整剂，可以调整情感，那是不对的”。
医院心理卫生中心的孙学礼教授在《双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识》一书中，也针对“激惹”和“激越”进行了详细的阐述：
以防卫为目的的攻击为“激越”，以掌控为目的的攻击才能称为“激惹”；“激越”类似于“狗的攻击”，患者内心其实是压抑、焦虑的，而“激惹”类似于“虎的攻击”，患者是因为内心自大，容不得别人质疑，所以动怒。
而且，如果患者处于典型的轻躁狂/躁狂发作状态，虽然他们有时也会生气，但不生气时，通常会表现得愉悦、高兴，对未来充满计划和希望，自我感觉良好，看起来积极乐观。
显然，很多青少年患者并不属于这种情况。他们在大部分时间压抑、痛苦、沉默，有时候变得暴躁易怒、大发脾气，是因为大量叠加性心理创伤被激活了，内心的痛苦、压抑、绝望到了极点，大量的强烈负性情绪积累难以自控地爆发了出来。
严格来说，这属于极度痛苦、压抑之下的“激越”状态，而不是“易激惹”状态。
他们情绪大爆发后也没有高兴、愉悦，而是跟大发脾气之前一样，继续情绪低落、意志消沉、不爱说话。有的孩子甚至会因为自己的失控过激行为而感到非常自卑、愧疚、自我否定，抑郁情绪更加严重，如果有自残自伤的话，次数也更频繁。
所以，从这个角度看，如果患者只因为暴躁易怒、大发脾气就被诊断为双相障碍的话，这很有可能涉及过度诊断。又或者说，这部分患者并不属于典型的双相障碍，而属于“泛双相化”的类型。
02、不宜给未成年人下“边缘型人格障碍”的诊断
那如果孩子不属于典型的双相障碍，那会不会就是得了边缘型人格障碍？这要看孩子是否有边缘型人格障碍的核心症状及特征。
边缘型人格障碍的主要特征是患者的情绪、人际关系、自我形象、行为不稳定，伴随多种冲动行为，是一种复杂且严重的精神障碍。
边缘型人格障碍的诊断标准如下（诊断标准参考美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版，（DSM-5））
一种表现为人际关系、自我意象和情绪等方面的不稳定，以明显的冲动性为标志的普通的行为模式，始于成年早期，出现在各种情境中，具有下述5种（或更多种）症状。
1.疯狂地努力避免真实或想象中的被抛弃（注意：不包括标准5中的自杀或自残行为）。
2.不稳定、紧张的人际关系模式，其特点是在过度理想化与过度贬低之间摇摆。
3.认同障碍：患者存在明显而持久的、不稳定的自我意象或自我感。
4.至少在两个存在潜在自我伤害的领域内存在冲动行为（例如花销、性、物质滥用、疯狂驾驶、暴食）（注意：不存在标准5中的自杀和自残行为）
5.反复出现自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或自残行为
6.因明显的心境反应而导致的情绪不稳定（如强烈的间隙性烦躁、易怒或者常持续数小时或不超过几天的偶尔出现的焦虑）
7.长期的空虚感
8.不恰当、强烈的愤怒或难于控制愤怒（如经常生气、愤怒、斗殴）
9.短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的解离症状
其中，边缘型人格障碍最核心的症状是患者非常、非常害怕被家人、恋人、朋友、甚至是喜爱的老师等人抛弃。一旦他们觉得自己被抛弃了，很容易出现剧烈情绪波动，甚至有极端行为。但其实在客观上，别人往往并不是抛弃他们。
比如，患者容易对好朋友过度依赖，甚至讨好，对其掏心掏肺，甚至当朋友提出一些不妥的要求时，他们也会想办法满足。
当他们付出后，朋友给予赞美、认可，他们会非常开心、兴奋，认为有人关心和在乎自己。可如果朋友因一些原因显得稍微冷落、忽视了他们时，他们会非常敏感，产生强烈的负性情绪，并指责朋友要抛弃自己，甚至将过去朋友对自己的好都全盘否定。
如果朋友及时作出解释和一些补偿的行为，回到患者身边，患者的情绪会大大缓解，然后又觉得朋友真好，继续对其掏心掏肺。
可如果朋友真的不跟他们交往了，他们很可能会情绪崩溃，对朋友愤怒、怨恨，认定自己就是被抛弃了，然后行为失控，疯狂砸东西、自残、甚至可能尝试自杀或者产生报复心理。
当然，以上只是用朋友来举例。边缘型人格障碍患者对比较亲近的家人、喜欢的老师，甚至是聊得来的网友，也很有可能会有类似感觉。有时候别人只是因客观原因减少了跟患者的交流，患者也会难以自控地觉得自己被抛弃了。
若患者符合以上提及的核心症状，便极有可能属于边缘型人格障碍。
但对于未满18岁的青少年患者，是否能够被诊断为人格障碍患者，这在临床上也有一定的争议。
我国《精神病学高级教程》中认为，18岁以下的个体不能诊断为人格障碍。但是，DSM-5（美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册》第5版）则认为，如果患者的症状、特征至少存在了一年，那么也可以对18岁以下的患者下人格障碍的诊断（反社会型人格障碍除外）。
虽然以上两种意见不完全一致，但都可以看出，对于18岁以下的青少年，诊断人格障碍是必须慎之又慎的。
有些父母不了解人格障碍，以为只是“人格有问题”，感觉好像比双相障碍这个“重性精神疾病”要轻很多，便希望孩子能够被诊断为青少年边缘型人格障碍。但实际上，在主流精神科的临床中，人格障碍的治疗难度比双相障碍要大得多，大夫们对人格障碍的了解也少得多。
目前，精神科临床上“三轴诊断”一直得不到普及，绝大部分精神科医生只看轴一的精神心理疾病（像抑郁症、双相障碍、强迫症、焦虑症等等），对轴二的人格异常缺乏了解和识别的意识，很少会对患者下人格方面的诊断。
所以，国内的精神科医生很少能够识别出边缘型人格障碍，哪怕识别出来，他们往往也拿人格障碍没有办法，无法为患者提供高效的治疗方案。
而上文提到的辩证行为疗法（DBT）虽然能够在一定程度上缓解边缘型人格障碍的症状，但目前DBT在我国远未能普及，缺乏真正专业、有经验的、又能结合我国社会文化的DBT治疗师。国内绝大部分心理咨询/心理治疗仍停留在传统的CBT、人本主义、家庭治疗和精神分析疗法上，这对人格障碍还是非常低效的。
在这种情况下，如果精神科大夫给青少年患者下了“边缘型人格障碍”的诊断，又无法为其提供有效的治疗手段的话，他们很可能会一直携带“人格障碍”的标签，无法摆脱。
另外，真正的边缘型人格障碍患者符合人格障碍的3个特征：严重缺乏同理心，严重缺乏自我反省能力，行为远远超出社会规范。
而我接触过的绝大部分青少年患者，他们的人格异常还没有真正达到人格障碍的地步。他们仍然有一定的自我反省能力和同理心，尤其是当他们情绪相对平静的时候；而且即使他们情绪波动时，其行为举止也没有远超社会规范。所以，对青少年患者下人格障碍的诊断，并不妥当。
03、边缘型人格异常的根源是病理性记忆
其实，无论是被诊断为双相障碍，还是被诊断为青少年边缘型人格障碍，这都是症状学诊断，是大夫根据患者的外显症状，以及自己的经验和知识体系来下的诊断。如果大夫对双相障碍比较