本案中，我们应当吸取教训，即应用神经外科手术治疗精神疾病需要注意以下几点：
1.此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制的实施。
2.医疗机构必须严格筛选病例，准确掌握适应证和手术指征，制订具体的医疗安全保障措施。
.要充分尊重患者的知情权和选择权，做好医患沟通，医院伦理委员会审查。必须详细告知患方该手术的医疗风险以及并发症，并且告知替代医疗方案。
4.精神分裂症等不属于神经外科手术治疗精神疾病的适应证。
年2月16日，柏雨桐到第四医学中心(原医院医院)住院治疗，该院诊断其病情为抽动秽语综合征。入院记录记载：主诉：不自主抽动、大声喊叫等异常行为10余年。现病史：患者缘于10岁左右时无明显诱因出现不自主眨眼、点头等表现，未予重视，随着时间推移症状明显加重，出现不自主四肢抽动、摆头、扭脖子、不时出现大声叫喊，颈肩部抽动等异常表现，小学5年级时因偷家中钱财被父母大骂后症状明显加重，四肢抽动症状及大声叫喊明显加重，并出现写字时用笔、吃饭时用筷子戳向双眼、咬坏自己的眼镜、撕破书籍、用键盘砸向电脑等异常行为，期间就诊于当地及北京、医院，曾诊断为“抽动秽语综合征”，服用过氟哌啶醇、安坦等药物治疗，未见明显效果，并因严重的药物副反应而停药，至当地一中医处求医，给予中药汤剂治疗至今，异常抽动、大声叫喊等症状未见明显缓解，现异常抽动表现难以控制，严重影响正常生活，为求进一步诊治来我院。年2月17日，主诊医师查房记录：今日李安民主任查房，看过病人，听取汇报后，分析：诊断明确，为：抽动秽语综合征。
由于患者目前异常抽动表现明显，药物治疗效果不佳，有手术指征，但存在风险，可以把情况向患者家属交代，需要家属慎重考虑后决定是否手术治疗。
年2月17日，患者柏雨桐及监护人程玲在《顽固性抽动障碍手术治疗志愿书》上签名，该志愿书有如下记载：患者柏雨桐，因患抽动障碍，经正规精神科药物治疗1年，效果不理想，曾服用氟哌啶醇，目前服用中药等药物，但仍存在如下症状：1、眨眼；2、面部抽动；、颈部抽动；4、肩部抽动；5、四肢抽动；6、躯干抽动；7、发出简单声音（如清嗓子、大叫、哼哼）;8、发出复杂声音（如重复别人的话、秽语）等。除抽动等症状外，还有：冲动行为、自伤行为、强迫行为、情绪不稳定、烦躁、易激惹、抑郁。该志愿书上写明外科治疗抽动障碍存在一定风险，手术不能治愈患者，只能在一定程度上减轻或消除上述症状，手术治疗可能会对患者的性格产生影响。在了解上述情况的条件下，经过慎重考虑，我们要求进行手术治疗。患者本人签字为柏雨桐；监护人签字为程玲。
年2月22日的手术记录记载：手术名称：立体定向脑内多靶点射频术；手术医师：刘爱军、柴旭斌；该手术记录中有刘爱军、柴旭斌的签字。手术经过：今日在全麻下行立体定向脑内多靶点射频术，内眦上20mm，外耳孔中点上5mm连线为基准线，局麻下安装Leksell头架，使Y轴与基准线平行。头架安装完毕后，头颅MRImm无间距扫描，扫描后首先找到AC-PC线，确定大脑原点，然后根据原点确定左侧ZI、LM、VL坐标，双侧ST及扣带回坐标，具体见附表。病人取半仰卧位，常规消毒铺单，在发际内，双侧中线旁开2.5cm，切开两直切口，颅骨钻孔，切开硬膜，然后根据计算数据，调整Leksell定位仪的X、Y、Z数据，并将射频仪导入脑内相应靶点，以80℃90s进行射频热凝，完毕后双侧骨孔予以钛片封盖，并分别予以两枚钛钉固定，然后逐层间断缝合头皮。术程顺利，术中出血少量，头部包扎完毕后安返病房，给予止血、预防感染、抗癫痫及补液处理，并密切观察病情变化。
审理中，柏雨桐申请对第四医学中心的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，对损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定；对柏雨桐伤残等级、护理期、误工期、营养期及后续治疗项目进行鉴定。法院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。
年9月9日，该所出具不予受理通知书：经审查，因该案件疑难复杂，需聘请相关临床专家，经本所工作人员多方联系，相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项的规定，我所决定不予受理，并退还相关鉴定材料。
后法院就柏雨桐的伤残等级再次委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。年11月28日,北京中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书,分析说明:被鉴定人柏雨桐经对症治疗及恢复,目前遗留:非肢体瘫运动障碍(轻度)，轻度智能障碍，目前生活有关的活动能力轻度受限。依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.6条、第5.10.1.1条之规定，分别属八级、十级伤残。鉴定意见：被鉴定人柏雨桐非肢体瘫运动障碍（轻度）属八级伤残；轻度智能障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限符合十级伤残。北京中衡司法鉴定所未能对其他项作出鉴定结论。
柏雨桐对鉴定意见予以认可。第四医学中心认为鉴定结论只是针对目前状态，包含自身疾病及术前抽动症因素，其不应承担所有后果。
在与本案属于同一性质的相关案件的审理过程中，法院通过法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大研究所），组织相关领域专家和法医学专家对下列问题进行专家论证：
第四医学中心对石某某的医疗行为有无过错及因果关系；石某某的残疾程度、后续治疗及康复问题。
年4月0日，相关专家在法院对石某某进行了相关检查，听取了其家长的陈述、询问有关情况、并阅读由医患双方共同在场情况下拆封的病历。年6月17日，相关专家出具专家论证意见，主要内容为：专家认为石某某所患疾病（抽动秽语综合症）属于以器质性病变为基础的疾病，跨神经科、精神科两个领域。对于该病的治疗应以系统的药物治疗为主，手术治疗并非首选。在较长时间的系统药物治疗无效、且具有自伤及伤人等危险行为时，可考虑手术治疗，其目的在于缓解症状。
年4月，卫生部办公厅卫办医发[]70号关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知。一、神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性，其安全性和有效性尚需进一步验证；此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制的实施。医疗机构将此类手术作为临床诊疗项目应用于临床或者开展临床研究前，需经当地省级卫生行政部门审核，报卫生部技术审核同意。经我部技术审核同意的医疗机构，方可应用神经外科手术方式治疗国际学术界没有争议的、经规范化非手术方式长期治疗无效、患者脑部有器质性改变或长期频发异常脑电波、给患者家庭和社会造成严重危害的难治性强迫症、抑郁症、焦虑症的精神疾病。医疗机构必须严格筛选病例，准确掌握适应症和手术指征，制订具体的医疗安全保障措施。同时，要充分尊重患者的知情权和选择权，做好医患沟通，医院伦理委员会审查。精神分裂症等不属于神经外科手术治疗精神疾病的适应症。
第四医学中心表示该手术不需要相关部门的审批。柏雨桐提交中央电视台的节目视频，提出第四医学中心在节目中虚假和夸张诊疗效果，使无数患者家庭上当受骗。第四医学中心对节目视频的真实性认可，对证明目的不认可。
一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。
关于第四医学中心的医疗行为是否存在过错，与损害后果是否存在因果关系及过错参与度。根据卫生部关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知，规定神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性，其安全性和有效性尚需进一步验证，此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制的实施；医疗机构将此类手术作为临床诊疗项目应用于临床，需经相关部门审核同意，准确掌握适应症和手术指征。第四医学中心未向法院提交相关主管部门的审查批准文件，不能证明其所实施的临床医疗行为符合国家主管部门的规定要求。
根据双方的陈述、证据以及与本案属于同一性质的相关案件的专家论证意见，法院认为，抽动秽语综合征在一般情况下以药物治疗为主，对于保守治疗无效的严重和失功能的患者可以采取手术方法。第四医学中心提交的证据亦记载，严重慢性的、残废的、对治疗有抵触情绪的TS患者对正常的心理和社会功能有明显地抵触，这种情况有手术指征，在准备采取手术治疗前应尝试用各种不同的药物治疗，如果患者出现慢性或严重的功能障碍导致不可逆转的，对个人人格、事业、家庭、社会或周围环境造成危害的时候，应考虑手术治疗，患者必须进行更详细的门诊评估。第四医学中心对柏雨桐实施的立体定向脑内多靶点射频术系对患者脑内多靶点进行毁损，毁损的部位和后果是不可逆的，对患者智力、精神存在潜在影响。因此开展此手术应慎重，应严格把握手术适应症，实施该手术前应与患者充分沟通并告知，客观讲述手术疗效。
根据第四医学中心的病历记载，柏雨桐除检查时偶可见不自主肢体抽动、大声叫喊等异常行为外，意识清楚，智力水平正常，在柏雨桐入院五天后即进行手术治疗，其治疗方式过于积极。柏雨桐及家属签署的顽固性抽动障碍手术治疗志愿书，按照通常理解，志愿书具有试验性质，根据志愿书记载柏雨桐正规精神科药物治疗仅为1年，并称手术只能一定程度上减轻或消除症状，加之柏雨桐家属签署的“医院医院病历”亦未明确为手术同意告知书，没有柏雨桐的签字，没有签署日期，且该病历只向家属交代了推荐的手术方案，没有其他可替代的治疗方案，并载明该手术具有高风险，同时列举了术中术后可能出现的多种严重后果，而并未告知患者及家属该手术具有毁损性，且毁损后果不可逆。
另外，柏雨桐及家属系通过电视节目获知第四医学中心可通过手术治疗抽动秽语综合征，根据柏雨桐提交的电视节目视频内容，第四医学中心在节目中夸大了手术治疗效果，极可能导致患者及家属做出错误的决定，第四医学中心未尽到充分告知义务，存在过错。
综上，第四医学中心未谨慎评估柏雨桐是否具备手术指征，对柏雨桐实施手术治疗方式选择不当，对手术并发症估计不足，未尽到与其医疗水平相适应的义务，给柏雨桐造成较为严重的损害后果，对其家庭造成较为严重的负担，法院推定第四医学中心对柏雨桐的医疗行为存在过错。
结合第四医学中心的过错程度、柏雨桐本身所患原发疾病的事实，法院认定第四医学中心对柏雨桐的损害后果承担60%的赔偿责任，并按照责任比例赔偿柏雨桐的合理损失。
本院认为，在侵权责任的构成中，对行为人的过失衡量应考虑其是否违背了相应的注意义务。注意义务是否具备，应该依据行为人所具有的不同身份、专业技能等背景，合理考虑损害的可预见程度等予以确定。本案作为医疗损害责任纠纷，认定医疗机构及医务人员是否有过失，首先应当在医疗专业的背景下，依据法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范进行认定。同时，鉴于医学科学面对的复杂情况，也应综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平等因素确定。
本案中，柏雨桐所患抽动秽语综合征疾病，在临床医学上涉及到医学科学交叉学科，对于该疾病的分类在医学科学领域内仍存在一定争议，在治疗措施上一般采取药物和行为治疗的方式。由于该疾病本身涉及医学交叉学科，对于保守治疗无效的严重和失功能的患者虽然可以采取手术方法进行治疗，但是，手术治疗存在对患者器官部位具有毁损且不可逆的治疗风险。
因此，由于该疾病在医学上特点以及面临的巨大风险，要求院方在术前对患者的病症进行充分的风险评估是必要的，否则便违反注意义务的要求。
本案中，根据柏雨桐的病程记录，结合第四医学中心的综合治疗水平和能力，完全可以对柏雨桐的病情是否符合手术治疗指征进行更为严格地分析评定，以确定应否采取风险极高的手术治疗方式。
然而，第四医学中心在柏雨桐入院5天后，在没有任何替代性治疗方案以供患者选择的情况下，即进行了手术治疗，术后柏雨桐出现了不可逆的损害后果。
本院认为，第四医学中心没有尽到高度的注意义务，以避免患者遭受不应有的危险或损害，且该注意义务并未超出第四医学中心的医疗水平与能力，一审法院对此认定准确。
同时要指出的是，医疗机构所从事的临床医学专业本身就具有科学性、实践性。虽然第四医学中心在对柏雨桐的诊疗活动中存在告知不充分、未尽到高度注意义务的过错，但其行为仍以治疗、治愈疾病为宗旨，医院主观故意造成，柏雨桐本身患有疾病，运用医学科学进行治疗的同时也具有一定的风险，该风险并不能因医方的部分过错而全部承担，故而一审法院认定第四医学中心对柏雨桐的损害后果承担60%的赔偿责任，并按照责任比例赔偿柏雨桐的合理损失，在处理上并无不当，本院予以维持。
柏雨桐上诉要求第四医学中心承担全部赔偿责任以及第四医学中心上诉不同意承担赔偿责任，理由均不足，本院不予支持。
关于柏雨桐所称第四医学中心违反规定在无审批的情况下对精神类疾病进行手术治疗，应当承担全部赔偿责任一节，本院认为，柏雨桐所患疾病在医学界尚属跨学科领域，手术治疗方式并未形成统一规范，结合上述分析，本院对柏雨桐该项上诉意见不予采信。
关于柏雨桐所称柴旭斌在柏雨桐治疗期间只具有医疗执业资格但尚未取得执业医师证违反《侵权责任法》第58条第一款的规定一节。
根据原卫生部于年6月24日给予上海市卫生局《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复意见》第三条、年1月1日实行的《医学教育临床实践管理暂行规定》第十二条的规定，柴旭斌可以在临床带教医生的监督指导下开展相应的临床医疗工作，且医学的发展本身也需要以此方式尽快培养出能够熟悉掌握并胜任医疗工作的专业医生，从而惠及众生，故本院对柏雨桐该项上诉意见亦不予采信。
关于柏雨桐所称第四医学中心在电视中进行蛊惑和诱导性夸大宣传行为具有重大过错一节。
本院认为，电视宣传，非故意损害他人权益的行为，宣传是否夸大，亦不应成为医疗机构侵权责任成立的判断标准。本案第四医学中心是否承担责任以及对其责医院的医疗行为是否具有过错以及过失大小进行衡量，前述分析中，已就第四医学中心的过错以及过失大小予以了综合评价，医院所应承担的责任比例进行了认定，故本院对柏雨桐该项上诉意见不予采信。
关于柏雨桐上诉主张的损失，一审法院根据柏雨桐的损害后果和伤残程度、身体状况、物价行情、举证情况等，对营养费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、后续医疗费、后续护理费酌情进行的判定并无不当。精神损害抚慰金系根据其伤残等级程度酌情认定，符合法律规定。柏雨桐上诉要求第四医学中心对其合理损失承担全部赔偿责任，因前述分析已经确定第四医学中心承担60%的赔偿责任比例，故本院对柏雨桐该项主张不予支持。
综上所述，柏雨桐、第四医学中心的上诉请求均缺乏事实和法律依据，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本文案号：()京01民终号