原创Liny医学界神经病学频道
整理自瑞金神内教授辛晓瑜《小卒中与卒中后认知功能障碍》讲座
目前卒中后认知障碍已经成为当今国际卒中研究和干预的热点，随着人口老龄化的加剧，卒中后认知障碍发病率日渐增高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。
那么，对于卒中后认知障碍，你掌握多少呢？本文将带大家进行系统学习，还不快搬小板凳坐好。
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基本概念
卒中后认知障碍（post-strokecognitiveimpairment，PSCI）是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合症，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性。
图1卒中后认知障碍PSCI包括多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如阿尔茨海默病（AD）在卒中后6个月内进展引起认知障碍。
PSCI包括了从卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（PSD）的不同程度的认知障碍。
PSCI与血管性认知障碍（VCI）概念的比较
VCI：概念过于宽泛，几乎包括了所有与脑血管病相关的病因和认知障碍的类型。
PSCI：将卒中事件后6个月内发生的各种类型认知功能障碍明确地区分出来，是VCI的一种亚型。
图2PSCI与VCI对比图2
PSCI流行病学及危险因素
2.1流行病学
全球PSCI患病率为20%-80%，与患者所处区域、人种、诊断标准、评估距卒中的时间、卒中次数以及评估方法相关。
图3卒中后PSCI发病率世界地图2.2危险因素
表1PSCI的危险因素
3PSCI临床特点
在血管性危险因素、脑血管病类型、脑损害类型、认知功能损害类型、精神行为异常表现等方面具有显著异质性。因而其临床表现也有很大的差异。
临床表现的异质性增加了早期诊断的难度，应结合个体的特异性加以评估。
3.1神经系统表现
大多数突然起病、波动或阶梯样病程，伴有局灶神经功能缺失（运动、感觉、视觉缺损、失语，其他皮层高级功能损害）。
大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算、和失认为主。
皮层下白质累及可出现步态异常，易跌倒、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森样表现。
3.2神经心理学表现
斑片样损害最为突出。
任何认知领域（注意、执行、语言、视觉空间能力、记忆、学习）都有可能受累。
额叶和皮层下功能受损的典型表现，包括执行功能（目标形成、起始计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力）差、信息处理速度慢和注意损害。
强调额叶功能和皮质下功能损害会增加诊断的敏感性和特异性。
3.3精神行为表现
突出表现为抑郁（达60%）。
抑郁的主要特点为始动性差、精神运动迟缓，而非情绪低落，即血管性抑郁的典型特征。
还可能出现淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常（无抑制和反常行为）等。
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PSCI的筛查与评估
4.1卒中后认知障碍的筛查原则
推荐对于所有卒中患者进行标准化的筛查和评估。
识别PSCI高危人群：在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能下降的卒中患者。
个体化选择评估工具：根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作为个体化的筛查工具选择。
4.2卒中后认知障碍的筛查流程
图3卒中后认知障碍的筛查流程4.3卒中后需进行认知障碍筛查的患者类型及筛查工具
加拿大心脏与卒中基金会（HSFC）发布的加拿大最佳卒中实践指南如下：
A.卒中和短暂脑缺血发作(TIA)患者应考虑VCI筛查（C级证据）。
B.患者具有血管疾病和卒中后VCI的其他危险因素应该考虑VCI筛查，尤其是那些临床症状明显的或已证实为认知、知觉、或功能性改变的患者（C级证据）。
VCI危险因素：神经成像结果显示隐匿性卒中或白质损伤、高血压、糖尿病、房颤、其他心脏疾病和/或睡眠呼吸暂停等。
C.VCI筛查应该使用经验证过的筛查工具，如MoCA（C级证据）。
4.4VCI评估
在筛查过程中，证实有认知障碍的患者应该由神经认知功能评估与管理的专业医疗人员管理。如果需要，可以转诊给合适的认知专家（C级证据）。
A.详细的认知筛查和/或评估包括:觉醒、警觉、感觉运动功能、注意力、定位、记忆、语言、失认、空间视觉/知觉功能实践和执行功能（B级证据）。
B.执行功能评估包括：起始反应、抑制、转移、洞察力、规划和组织、判断解决问题、抽象推理和社会认知的能力（B级证据）。
C.评估需确定认知障碍的性质、严重程度、剩余认知能力（C级证据）。
D评估日常生活能力和日常工具生活能力等（C级证据）。
4.5神经心理认知评估量表
3-5分钟：记忆障碍自评量表（AD8）、简易认知量表评估（Mini-Cog）、美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网络（NINCDS-CSN）。
5-20分钟：简明精神状态检查量表（MMSE）；国内外应用最广、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）；对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高，MOCA的划界分在22-26分。
20-60分钟：国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版）。
4.6神经心理非认知评估量表
日常生活能力量表（ADL）：ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表。
神经精神症状问卷（NPI）：评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估。
汉密顿抑郁量表（HAMD）：临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。
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PSCI的干预
原则：一经诊断，尽早采取综合干预措施。
包括：卒中危险因素干预、药物治疗、精神行为症状治疗、康复训练。
5.1控制脑卒中危险因素是PSCI预防的根本方式
表2PSCI危险因素的干预及推荐等级
5.2PSCI的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀。
非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚。
其它药物：尼麦角林、尼莫地平、双氢麦角毒碱、胞磷胆碱。
药物的应用范围与推荐等级如下：
表3PSCI药物的应用范围及推荐等级
5.3PSCI的精神行为症状治疗表4PSCI精神行为症状治疗及推荐等级
5.4PSCI的康复训练PSCI的恢复有赖于受损神经细胞的修复和皮质重建，而强化功能训练可加速皮质重建过程。
补偿训练策略：重点