在年天津市医学会肝病学分会年会暨第六届APALD天津市联盟肝病消化年会上，首都医科医院段钟平教授线上做了“酒精性肝病及研究进展”学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。
一、概念及分型
酒精性肝病（Alcoholicliverdisease，ALD）是因长期和/或短期内大量饮酒所致的一系列肝脏损害，包括轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。近期美国肝病学会（AASLD）部分专家，对酒精性肝病的概念提出新的专家共识，其中建议把酒精性肝病改为酒精相关性肝病，各型名称前依次加上相关性，比如酒精相关性肝病（alcoholic-relatedliverdisease，ALD），酒精相关肝硬化（alcohol-relatedcirrhosis），目的是减轻原来命名造成的污名化趋势。
轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。
酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST），或γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可轻微异常。
酒精性肝炎：可分为无症状型、慢性稳定型、慢性进展型和暴发型。
酒精性肝纤维化：临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。结合肝脏活组织检查、饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物等改变，综合评估以做出诊断。
酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。
二、流行病学
在美国，超过43.6%的肝硬化死亡原因与酒精相关，在35~44岁的肝硬化人群中占60.2%；在意大利，嗜酒导致的肝功能异常占46.5%；在瑞典，发病率与烈酒的销量增加成正比，至年间肝病死亡率逐年增加，尤其以男性患者显著；在英国，至年间，肝硬化死亡率呈上升趋势，特别是年后，苏格兰人的肝病死亡率在90年代是以往的2倍；在挪威，酒精仍然是53%的肝硬化患者的主要原因；在日本，ALD的发生率在年达到一个平台期，然后稳定下来，大约2/3的ALD患者单纯由饮酒引起，剩余的1/3是由于酒精和HCV的联合作用。ALD相关肝硬化的肝细胞癌发生率从至年持续线性增加。
我国尚缺乏全国性的酒精性肝病流行病学资料，但地区性的流行病学调查结果显示，我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率近年均呈现上升趋势。目前估计，我国一般人群酒精性肝病患病率至少在15%-20%左右。酒精性肝病已成为我国最主要的慢性肝病之一。
从世界卫生组织公开的人均酒精消耗的数据看，从年到年，中国人均酒精消费量为4.9升，5年后这项数据增加到6.7升。如果剔除占总人口56%的非饮酒人群，那么人均酒精消费量就会增加到每年15.1升。相比之下，英国同期人均消费量从11.9升下降至10.9升，饮酒人群（除去总人口中16%的不饮酒者）的人均消费量则跌至13.8升。目前我国饮酒人群的人均酒精消费量同样超过了其他传统酒类消费国的“酒民”，如爱尔兰（14.7升）、澳大利亚（14.5升）、美国（13.3升）、法国（12.9升）和意大利（9.9升）。
三、发病机制
肝脏是乙醇代谢的主要场所，肝内氧化乙醇的酶有三种，即乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase，ADH）、微粒体乙醇氧化酶系（MEOS）和过氧化氢酶。前两种酶代谢了大部分到达肝脏的酒精，其中MEOS的主要成分是细胞色素PE1（CYP2E1）。乙醇首先在肝细胞质中，主要经乙醇脱氢酶脱氢成乙醛，并使氧化型辅酶1（nicotinamideadeninedinucleotide，NAD）转化为还原型辅酶1（NADH）。另外，CYP2E1和过氧化氢酶也分别在线粒体和过氧化物酶体中起作用，将乙醇转化为乙醛。然后，乙醛在肝细胞线粒体内由乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase，ALDH）脱氢为乙酸，同时NAD转化为NADH。最后，乙酸由肝脏释放入血液，在外周组织脱氢成二氧化碳和水。乙醇代谢的酶异常可影响乙醛产生和代谢的速率，从而决定了乙醛的毒性。
四、临床表现和诊断
有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。
ALD的临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现，约1/3的酒精性肝硬化患者蜘蛛痣非常典型和明显。ALD患者的肝脏是增大、正常还是缩小，在很大程度上取决于脂肪积累的程度。在ALD的早期阶段，脂肪堆积比晚期肝硬化患者多得多。肝硬化患者脂肪相对缺乏可能与晚期疾病患者的纤维化程度有关。
肝外器官损害表现：过量饮酒还容易引起肝外脏器损害，发生如慢性胰腺炎、酒精性心肌病、周围神经病变、小脑退行性病变、肌萎缩等，甚至由此衍生人格障碍、社会支持度降低及医疗纠纷增多等社会性问题。
临床诊断标准：
（1）有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇含量的换算公式：g＝饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。
（2）临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。
（3）血清AST、ALT、GGT、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、糖缺失转铁蛋白（CDT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT＞2，有助于诊断。
（4）肝脏B超或CT检查有典型表现。
（5）排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。
五、治疗
完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施。
酒精依赖者要特别注意预防和治疗酒精戒断综合征，通常可分为单纯性戒断反应、酒精性幻觉反应、戒断性惊厥反应和震颤谵妄反应四种类型。
对急性酒精戒断综合征及酒精依赖的治疗，主要是对症治疗，包括心理治疗、逐渐减少饮酒量、苯二氮类药物替代递减治疗等。
对于患有ALD的酒精依赖患者，双硫仑、纳曲酮和阿坎酸与戒酒辅导相结合，可减少酒精消费并防止复发。由于这些药物的潜在不良反应，不推荐用于进展期ALD患者，可尝试用巴氯芬预防饮酒复发。
严重酒精性肝炎及肝硬化患者的治疗需要强制性禁酒和足够营养的支持性治疗（蛋白质1.5g/kg和30～40kcal/kg）。重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。总之，少量多餐、晚间加餐（latereveningsnake,LES）、热卡蛋白优先、肠内肠外结合的营养治疗模式，适合于大多数营养不良的ALD患者。
药物治疗：糖皮质激素抗炎、美他多辛促进酒精代谢、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽、双环醇保肝及抗纤维化治疗。
积极处理并发症：积极处理酒精性肝炎和酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病和肝细胞癌等）。对肝衰竭的患者可考虑人工肝支持治疗。
肝移植：严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。ALD肝移植后的生存率与其他原因所致的终末期肝病肝移植相似。
六、预防
酒精性肝病始于饮酒，因此预防还需从不饮酒开始。西方的经验表明，酒精滥用及酒精肝在一定情况下是可以预防的：
（1）政府干预及政策导向，如出台相应的法律法规，提高购酒者及饮酒者年龄，限制饮酒场所开放时间；
（2）提倡健康生活方式；加大酒精性肝病危害宣传，营造全社会控酒氛围；
（3）研发高效安全的酒精替代品；
（4）提倡科学饮酒，减少酒精的危害。
七、总结
我国酒精性肝病患病率的增加是一个大概率事件，酒精性肝病伴随的全身性损害值得注意。与其他任何一个重要的疾病不同，酒精性肝病的主要治疗只有四个字（戒酒+营养）。戒酒更多需要的是关爱，营养更需要的是理念。
专家简介
段钟平教授
主任医师，教授，我国著名的感染病学与肝病学专家。现任首都医科医院首席专家，首都医科大学传染病学系常务副主任，首都医科大学肝病转化医学研究所所长，博士生导师。享受国务院政府特殊津贴。
中华医学会肝病学分会前任主任委员，吴阶平医学基金会肝病医学部主任，全国疑难及重症肝病攻关协作组组长，《实用肝脏病杂志》与《胃肠病学和肝病学杂志》共同主编，第一至十一届全国疑难及重症肝病大会主席，肝胆相照?-肝胆病在线公共服务平台首席科学家。
近10年发表学术论文篇，其中SCI论文篇，累积影响因子近，被引频次次。
承担中国科技部、北京市科委等科研项目12项，近年以负责人或主要完成人获得北京市科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、吴阶平医药创新奖、河北省科技进步一等奖、国家科技进步二等奖各1项。
整理/肝胆相照平台审阅/段钟平教授
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来源：肝胆相照平台