肠易激综合征（IBS）是一种胃肠道功能紊乱性疾病，临床表现主要为腹痛、腹胀以及排便习惯改变。全世界患病率为5%~20%，亚洲国家为4%~10%。青年、女性、高学历、高收人群为IBS高发人群。
而新颁布的罗马ⅣIBS诊断标准删去核心症状腹部不适，这一修改使我国1/4~1/3就诊IBS患者不能再诊断为IBS，实际上仅有腹部不适的IBS患者和以腹痛为主的IBS患者在临床表现特点和心理学特点方面并无显著差异。此外，我国的研究资料显示，我国IBS常存在与排便相关的上腹痛，合并腹胀比例高(64.3%～70.0%)，腹部不适与上腹饱胀、急迫感排便费力、排便不尽感无关。
图1
新的诊断标准其初衷是更好地指导规范化诊治。但考虑到不同文化背景的患者对腹部不适的理解存在差异，我国患者临床表现的特殊性，在临床过程中应适度变通，小心求证。
而下面这例病例就是因为初步诊断错误，反复治疗失败，最终明确IBS诊断后获得改善，这一过程或可帮助读者进一步明确腹泻型IBS的诊治过程。
病例解析：
患者，男性，42岁。
主诉：腹泻4年，近日入院。
现病史：患者既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病病史，平素工作压力较大，生活不规律，经常加班。患者4年来，大便不规律，反复腹泻，每日3~6次，为稀糊样大便，外观无脓血，每次量少，排便前腹部不适，便后缓解，排便多在晨起和早餐后，无明显里急后重感，时有腹胀，排气量较多。疾病发作时多与情绪、睡眠有关，与饮食关系不大，禁食后腹泻无明显缓解。
因便常规正常，血生化及血常规均正常，初步诊断为“结肠炎”，先后应用抗生素、止泻药物、益生菌及中成药等治疗，每种药物开始均治疗有效，4~5日后效果减退，腹泻再次恢复到用药前状态。自发病以来，患者睡眠差，时有心悸气短，无发热及盗汗，无体重变化。
查体：体温36.0℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。神志清楚，言语流利，营养良好，全身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大，心肺查体无异常，腹部平坦，软，无压痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4~6次/分，无高调气过水声，四肢肌力、肌张力均为正常。
诊治经过：
入院后完善各项辅助检查，化验三次便常规均提示正常；血常规：白细胞5.22×/L、中性粒细胞61.6%、红细胞4.21×/L、血红蛋白g/L、血小板×/L、嗜酸粒细胞多3.05%；血糖4.58mmol/L；肝肾功能及电解质正常；血沉2mm/h，C反应蛋白8mg/L；甲状腺功能正常；3次便培养阴性，大便寄生虫阴性；PPD阴性；胸片未见异常。
胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，Hp阴性，病理提示急慢性炎症。
腹部CT提示未见异常。结肠镜未见异常。
给予口服匹维溴铵50mg，每日3次；曲美布汀0.1g，每日3次，双歧杆菌三联活菌胶囊1.0g，每日3次，治疗10余日，患者腹泻次数减为每日2-4次，但患者睡眠不佳，入睡困难，并有早醒现象。每日睡眠时间不足3小时，起床后头昏，记忆力差，请心理科会诊，通过焦虑、抑郁量表评分明显高于正常，考虑患者存在抑郁状态，加用氟哌噻吨美利曲辛片早、中各1片服用后，约1周时间，患者腹泻症状明显好转，大便日1~2次，糊状转为成型便，腹痛消失，精神好，睡眠佳，未发现药物不良反应，好转出院，门诊随诊。
讨论：
本例患者最初以腹泻起病而被临床经验诊断为“结肠炎”，病情反复发作，多种治疗效果差，应考虑其他疾病的可能性，进一步明确诊断。首先要从“腹泻”的病因入手，拓展思维，不仅要考虑消化系统疾病，也要考虑全身疾病，既要明确器质性疾病，也要考虑功能性疾病。尤其是功能性疾病，一定要谨慎诊断，必须要在全面检查排除器质性疾病之后方可做出诊断。此例患者进行了相关检查，排除了甲状腺疾患、胰腺疾患、胃肠疾患等器质性疾病后，诊断为IBS，起初给予解痉药物、益生菌等治疗，效果不佳，后加用氟哌噻吨美利曲辛后患者症状明显好转出院。
图2肠易激综合征的相关因素
依据罗马IV标准诊断IBS主要基于患者的症状，需结合我国IBS的症状特点进行诊断和分型。对于有警报征象的患者要有针对性地选择进一步检查排除器质性疾病，如年龄40岁，便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重减轻、结直肠癌家族史等。因IBS常与功能性胃肠病、胃食管反流病等疾病重叠。因此，应从多方面评估IBS的严重程度，包括肠道症状、肠道外症状、功能障碍、精神心理状态、对疾病的认识以及生活质量内容。其治疗仍以解痉药物为主，改善腹泻型IBS患者的总体症状，对部分腹痛疗效明显，止泻药物可有效改善IBS的腹泻症状，益生菌可改善IBS症状，抗焦虑抑郁药物对IBS症状的改善具有推动作用。
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参考文献
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