病例
4岁4个月的幼女，因“胸骨后疼痛、腹痛1个月，加重伴多器官痛20天”入院，自述“胸骨后反酸、疼痛，牙齿、食管、腹部等多部位均有疼痛”，住院期间常诉多器官疼痛，其母多次反映孩子髋关节痛，夜间哭叫，难以行走。但是，医生检查后无异常发现。后调查显示，患儿于华中科技大学同医院住院4次，门诊就诊次，年仅下半年便就诊24次，有时1天内就诊于两位门诊医师或连续几天反复就诊，大多选择主任医师或副主任医师，且存在较多重复检查。结合患儿病史特点及照顾者的行为特点，最终医生将其母诊断为代理性孟乔森综合征。
前段时间，中华实用儿科临床杂志报道了中国大陆首例儿童代理性孟乔森综合征。这名4岁幼女所谓的疾病表现，其实是母亲一手编造的谎言，而真正患病的是她的母亲。这是一种非常罕见的心理疾病，且表现隐匿，危害较大，在临床上因其知晓度较低而往往难以被医生察觉。
简单来说，“一般孟乔森综合征”是“认为自己有病”，“代理性孟乔森综合征”则是“认为他人有病，且积极实施‘救治’”的行为。在生活中，也有一些人觉得自己的身体有病，从而有迫切的就诊需求，这与孟乔森综合征的界限在哪儿？代理性孟乔森综合征又如何识别？今天我们来深入了解一下。
“孟乔森”从何而来
18世纪，德国有一位叫孟乔森的男爵，此人虚构了许多自己的冒险故事，如在月球上漫步、拽着自己的头发让自己升天等，其核心特点就是爱虚构、幻想。年，一篇发表在英国著名医学杂志《柳叶刀》上的文章，首次以“孟乔森综合征”来命名一种新的疾病，患者故意制造疾病症状，躯体症状、精神症状或两者兼有，医院门诊或住院就医，意在获得“病人”身份，常骗医院，甚至不惜手术。因为患者的症状原本就是虚构的，与那位喜欢虚构冒险经历的公爵类似，故而这种疾病以“孟乔森”命名，也被称为“求医癖”“住院癖”“佯病症”。
从发病率来看，孟乔森综合征属于罕见的心理疾病。国外最早的病例报道出现于年，到年国外累计报道仅36例。年，英国一位儿科医生将夸大儿童症状、人为伪造疾病状态，使儿童接受不必要检查及治疗，从而对其施加痛苦的虐待类型，称为代理性孟乔森综合征。
在国际诊断系统中，孟乔森综合征的诊断名称是做作性障碍。该疾病确切的病因尚不清楚，有学说认为，可能与患者早年与养育者之间存在被忽视、被抛弃的不安全依恋关系有关。我国由于精神科起步相对较晚，医生对该病的认识也较晚。据现有文献资料显示，国内最早的个案报道发表于年，此后接连有华西、北京两地医生发出个案报道，其中1例的提医院精神病学家南振国主任医师。截至年，国内孟乔森综合征累计报道有6例，国外相关病例仍时有报道。
两类心理障碍表现各有不同
说到能骗过医生，很多人都感到不可思议，但临床情况显示，这的确是事实。这类患者所描述或制造的症状非常逼真，普遍接受大量的检查及治疗，甚至以不医院就诊，但通过多方面检查均难以发现任何与其所描述症状相符合的器质性病变，给医生的诊断带来了巨大的困扰。
从类型上来看，这类心理障碍分为两种：一般孟乔森综合征、代理性孟乔森综合征。
一般孟乔森综合征的“患病”对象是自己，患者编造得病或者受伤的谎言，以获得医护人员的照顾关心，这是一种特殊的欺骗伪装行为；代理性孟乔森综合征，则是将患病角色加诸他人，比如将家人（通常是孩子或老人）伪装成有病或者受伤，进而使家人获得患者身份，自己扮演照顾者的角色。
对此，我国偶有个案报道。比如一位16岁的女性患者，因“发热3周”入院。住院期间患者仍反复发热，对于反复抽血、有创检查均非常配合。患者“高热”时，精神佳，监测心率、脉搏随体温变化均不明显，而正常情况下，人在发热时心率会随体温的升高而加快。患者住院第2周的一个夜间，值班医师巡视病房时，偶然发现患者将水银体温计置于热水杯中。随后3天，医生均亲自陪同患者测量体温，均未见体温升高，遂诊断其患上一般孟乔森综合征。
相比而言，代理性孟乔森综合征更为少见，或者说更不容易被识别。年，据英国广播公司报道，美国一位名为鲍恩的女性谎称8岁儿子患有重病，导致孩子接受了13次不必要的大手术，期间使用了呼吸机，坐上轮椅，插上导食管。自儿子年出生后，鲍恩带孩子医院次，谎称儿子对牛奶过敏，有严重不良反应，需要接受肺移植，还称其出现过持续7分钟的癫痫。后来，医生开始怀疑鲍恩的说法，并最终得出结论：其儿子并没有患病。鲍恩被关进监狱，其子由看护中心照顾，逐渐取下进食管，自己恢复正常吃饭。
热衷于看病住院需警惕
孟乔森综合征患者系人为制造病症，其目的主要是为了扮演患者或救助者的角色，并无其他实际获益，因此在临床上难以早期发现。
举例来说，一般孟乔森综合征患者明白自己没有相关症状，但为了扮演患者，不惜作假、篡改医疗记录、自我伤害，甚至不断接受有创性检查、手术等。特别是当今社会，信息传播便捷，通过互联网就可以初步了解各种疾病的表现，使得这类患者在描述或者制造疾病症状时显得更加真假难辨，给真实的疾病诊断带来很大挑战。此外，还有研究资料显示，有些孟乔森综合征患者本身就是医护人员或者医护人员的近亲属，更容易获得疾病信息，更容易扮演患者或照顾者。
不过，随着对该疾病认识的深入，一些症状可给予我们警示。
对于医生来说，发现患者存在以下临床表现时，需考虑一般孟乔森综合征的可能：1.患者存在伪造症状的行为；2.患者描述的症状表现与查体、化验检查结果不相符；3.治疗反应欠佳，用可能的疾病诊断不能解释；4.存在制造病症的工具等物证；5.病情反复恶化，且不符合疾病发展特点。
而对于鉴别难度更大的代理性孟乔森综合征，因为被代理者通常是不能正常表达症状的幼童或老人，其他家属和亲近之人的从旁观察就显得尤为重要。比如，母亲给孩子伪造症状，其共同生活者（父亲、外公、外婆等）发现患儿的症状有蹊跷、病情复杂多变或久治不愈、母亲对看病一事过于积极主动，特别是母亲本人也曾有过热衷于看病、住院的行为，则应引起警惕。就像文章开头提到的代理性孟乔森综合征患者，其父亲曾反映女儿年轻时在外打工，医院看病，当了母亲后又开始给孩子花钱看病。如果能够收集到类似信息，对于疾病的诊断将很有帮助。
与“疑病”“诈病”有本质区别
有些警惕性较高的人感到身体不适，就会怀疑自己生病了，医院就诊，这与“孟乔森”有关系吗？
当身体不适时，怀疑自己生病，这是人正常的心理反应。人原本就应对健康保持适度的警觉，以便及时捕捉疾病信号，及早应对，防患于未然。但在证实身体不适并非严重问题后，正常人就会释然，而不会继续纠缠不清，尤其是得知自己没病后，会立刻感到轻松和开心，更不可能去装病。所以，大部分人对于身体不适的警惕，与孟乔森综合征扯不上关系。
当然，有一种相对少见的情形“疑病症”，需与之进行区分。疑病症患者会无端怀疑自己得了某种疾病，如癌症或艾滋病，在做过各种检查排除疾病并得到医生的确认后，仍心存怀疑，反复就医，医院、换医生。与孟乔森综合征患者不一样的是，疑病症患者是怀疑自己得病，深陷怀疑而不能自拔，且对自己所怀疑的疾病有明显的求治动机和改变愿望，如果接受精神科的诊断治疗，预后相对较好。
孟乔森综合征患者则是完全清楚自己在做什么，知道自己没有病，其核心是“骗”别人，而且是专门骗医生、护士，对所谎称疾病的治疗只是出于对患者身份的维系，只要能够把戏演下去就行，越难治越好。有的人为了扮演患者，不惜伤害自己，如自行注射肾上腺素以伪装嗜铬细胞瘤；损伤尿道以伪装泌尿系统疾病；刺破牙龈以伪装胃出血；谎称服用安眠药，要求洗胃；伪造医疗文件或伪装身份就诊等。
所以，疑病症与孟乔森综合征有本质上的不同。
此外，还有一种情形需要排除，就是诈病。虽然诈病也是故意装病，但有明确的现实目的，比如获得赔偿、规避法律责任或者获得某种权利等。这些外在目的达到之后，一般便不会反复就医。
说回到孟乔森综合征，比确诊更为棘手的问题是治疗。有的患者症状较轻，如仅以发热为主诉的，针对躯体疾病进行必要处理后，门诊随访显示，患者再无发热主诉。但更多的患者可能拒绝治疗，特别是排斥转诊精神科，因而预后不佳。对于如何对付孟乔森综合征，由于病例匮乏，目前医学界尚无有说服力的循证依据。有些方法，如认知行为治疗，在理论上说得过去，但仍需实践检验。
在这里想提醒的是，孟乔森综合征患者伪装的症状可涉及内科、外科等各个医学领域，尽管较为罕见，但临床一线的医生、护士和公众对其有基本了解是很有必要的。在未来遇到类似的情形时，我们会更加警觉，说不定就能帮助到身边的人。
（作者：医院精神科副主任医师）
（原标题：“认为有病”或许是心理出了问题）
来源：北京日报作者：宋崇升
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