TUhjnbcbe - 2024/5/7 22:43:00
在临床诊疗中，我经常接触有精神病性症状的青少年患者，其多表现为幻听、被害妄想、夸大妄想、关系妄想等等，大多已通过服用抗精神病药物甚至电休克治疗，症状得以明显缓解或消失，也有少部分患者在面诊时症状仍然比较明显。这些青少医院，有的精神科医生将他们诊断为“精神分裂症”，有的精神科医生则考虑他们为抑郁障碍或双相障碍伴有精神病性症状，即使是同一个患者也会面临诊断不一致的情况，不少父母感到疑惑、无所适从；但我通过细致的面诊发现，多数患者并不完全符合精神分裂症的表现，按照现行的诊疗标准，更确切的诊断是抑郁/双相障碍伴精神病性症状。图片来源于网络我猜想，可能是一些精神科医生问诊时过度侧重于精神病性症状的捕捉，却缺乏对患者情感症状、心理过程的了解，从而导致诊断不够严谨。而对于有精神病性症状的患者而言，准确诊断的确也有一定的难度。那么，精神分裂症与双相/抑郁障碍（尤其是伴有精神病性症状时）应如何鉴别？下文将从传统精神病学和多学科诊疗模式（MDT）两方面进行分析。01、从三个症状特征上区分精神分裂症属重性精神病，在被普遍认为当下最权威的诊断指南——美国精神医学学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版（下简称DSM-5）中，精神分裂症的诊断标准如下：A.存在2项（或更多）下列症状，每一项症状均在1个月中相当显著的一段时间内存在（如成功治疗，则时间可以更短），至少其中1项必须是（1）（2）或（3）：（1）妄想（2）幻觉（3）言语紊乱（例如，频繁地思维脱轨或联想松弛）（4）明显紊乱的或紧张症的行为（5）阴性症状（即，情感表达减少或意志减退）B.自障碍发生以来的明显时间段内，1个或更多的重要方面的功能水平（如工作、人际关系或自我照顾）明显低于障碍发生前具有的水平（或当障碍发生于儿童或青少年时，则人际关系、学业或职业功能未能达到预期的发展水平）C.这种障碍的体征至少持续6个月。此6个月应包括至少1个月（如经成功治疗，则时间可以更短）符合诊断标准A的症状（即活动期症状），可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中，该障碍的体征可表现为仅有阴性症状或有轻微的诊断标准A所列的2项或更多的症状（例如，奇特的信念，不寻常的知觉体验）D.分裂情感性障碍和抑郁或双相障碍伴精神病性症状已经被排除。因为：（1）没有与活动期症状同时出现的重性抑郁或躁狂发作；或（2）如果心境发作出现在症状活动期，则它们只是存在于活动期和残留期整个病程的小部分时间内。E.这种障碍不能归因于某种物质（例如滥用毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。F.如果有孤独症（自闭症）谱系障碍或儿童期发生的交流障碍的病史，除了精神分裂症的其它症状外，还需有显著的妄想或幻觉，且存在至少1个月（如经成功治疗，则时间可以更短），才能作出精神分裂症的额外诊断。可见，妄想、幻觉、言语紊乱（症状标准A）这一类精神病性症状确实是精神分裂症的核心症状，有的精神科医生或因临床诊疗经验不足，一听到患者有此类症状便条件反射般地怀疑精神分裂症；又因问诊时间短、不够深入，缺乏细致的分辨，这是导致诊断不够严谨，甚至误诊的主要原因。其实，抑郁或双相障碍伴精神病性症状与精神分裂症的区别是比较明晰的，主要从3个症状特征上区分。图片来源于网络第一，情绪症状和感知、思维障碍发生的先后时间：双相障碍以情感症状为原发症状；而精神分裂症的情感症状为继发症状，感知和思维障碍为原发症状。也就是说，双相障碍的患者通常先出现抑郁/躁狂症状，在这种极端情绪、单向思维的长期持续下，才可能逐步出现妄想、幻觉等精神病性症状，而且一开始此类精神病性症状并不明显；而精神分裂症的患者则往往先出现妄想、幻觉等精神病性症状，受到妄想、幻觉的内容所影响，引发极端的情绪。有数据显示，50%的精神分裂症患者在急性发作后6个月出现抑郁情绪，但不是主要临床表现。例如，我曾经接诊过一个女患者有严重的被害妄想，认为自己被多名男性侵犯，继而情绪极度激动，跑到空旷处歇斯底里地大喊大叫。这就是典型的先有精神病性症状，再出现极端情绪。但这种例子并不多见，更多的青少年患者是在经历了叠加性创伤后先出现了抑郁情绪，内心压抑、敏感多疑，在极度压抑、灾难化思维的状态下出现了幻听和妄想等精神病性症状。第二，发作间歇期的区别。双相障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常；而精神分裂症的病程多为发作进展或持续衰退，缓解期常残留精神症状，社会功能缺损。也就是说，从某种程度上，双相障碍的精神病性症状是由情绪症状继发的，如果患者的情绪症状缓解，精神病性症状也随之缓解；而精神分裂症的精神病性症状则比较顽固，与情绪关联性相对较弱。第三，情绪、思维和行为三者是否协调、一致。双相障碍患者的情绪症状与其思维、意志行为是协调的，而精神分裂症的患者则趋于紊乱。这一条是鉴别的重中之重，甚至可以说涉及到精神分裂症的核心本质。例如，精神分裂症在认知功能方面的受损与抑郁障碍是有本质区别的。前者思维活动贫乏；情感活动处于迟钝、淡漠或不协调状态；意志行为活动显著缺乏，能力减弱、缺乏社会性意向等。而抑郁患者是思维活动的缓慢，处于欲说不能的状态；情感低落或低沉，负性情感活动增强；意向活动减少、缓慢、迟滞，不想活动和精力缺乏，处于有心无力的状态。而急性起病表现为言语运动型兴奋的精神分裂症，由于起病急、进展快，尚未形成典型的综合征，临床表现既有片段的幻觉妄想、离奇思维、突出表现为言语运动性兴奋，情感不稳定、多变，这与躁狂发作有一定相似之处。但两者也有比较清晰的区别。躁狂发作患者的语言、行为虽有夸大色彩，但多有可理解性和现实性。他们的情感高涨、活跃、生动、富有感染性，情感表现无论喜怒哀乐，均与思维内容相一致，与周围环境协调配合，情感变化过程使得周围人产生共鸣。但精神分裂症患者虽然行为活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配合、不协调，动作单调刻板，言语交谈、接触比较困难，行为愚蠢、幼稚、杂乱无章和冲动。患者往往思维是缺乏逻辑性的，跟患者沟通时，即使当时没有精神病性症状消失了，原有的思维障碍没有得到缓解的话，跟他交流是很困难的。如果心理医生跟他做心理治疗，在这个阶段，实际上没有多大意义的，难以沟通。这个鉴别点非常重要，医生必须细致、深入地了解患者的心理活动和认知思维才能作出判断。在此不得不提“上海世外小学砍杀案”凶手黄一川的司法鉴定。专家认为他在作案时属精神分裂症发作期，这个鉴定显然有问题。黄一川作案时思维清晰，富有逻辑性和计谋性，并清晰地知道行为的后果，这无疑不是精神分裂症的表现！如果放在临床条件中，这很可能是误诊！因此，从传统的临床精神科角度出发，如发现患者有精神病性症状，尤其时急性发作时，鉴别诊断困难时，不宜立刻下诊断；应首选药物治疗，必要时可采取MECT（无抽搐电休克治疗）进行治疗，多数情况下症状会大幅度缓解、甚至消失。待患者的病情较稳定后，再详细询问病史，根据以上的鉴别思路认真地分辨，谨慎下诊断。如果在精神病性症状出现前有明显的抑郁发作而无躁狂/轻躁狂发作史，很可能属抑郁障碍伴有精神病性症状；如果在精神病性症状前有躁狂/轻躁狂发作史，那么鉴别侧重点则在于双相Ⅰ型与Ⅱ型上了。如果没有抑郁、躁狂/轻躁狂，或者症状短暂、不突出，也不一定就是精神分裂症，还可能是妄想障碍、短暂精神病性障碍等，不过这些在临床上相对少见。02、从多学科诊疗模式（MDT）进行区分从多学科诊疗模式（MDT）出发，尤其是从心理创伤的角度去看，双相障碍和精神分裂症也存在较明显的差异。真正的双相患者通常有较多的叠加性心理创伤，也有病理性正性情绪体验（如成长过程中被过度夸奖、表扬），这是导致他们既有重度抑郁、也有躁狂/轻躁狂发作的主要根源。而且，大部分患者有非常明显的偏执型人格改变。图片来源于网络而精神分裂症的患者虽也有大量的叠加性心理创伤，但缺乏病理性正性情绪体验，偏执型人格改变也不明显。而且，对于双相障碍患者而言，心理干预相对比较顺利，进行深度催眠下的创伤修复（TPTIH）时，可发现引发患者负性情绪的创伤体验、扭曲认知是非常清晰的，具有逻辑性，所以处理方法也比较明确。但即使精神分裂症患者的精神病性症状已经基本消失，日常行为较正常了，他们在深度催眠下回到原来的创伤情景时，思维还是比较紊乱的，脑海里的画面缺乏逻辑性，因此创伤修复的难度更大。这与上文提及的“精神分裂症患者的思维、情绪和认知是紊乱的”是相符的。我们在临床中以治疗双相、抑郁障碍患者为主，虽然部分人曾被诊断为精神分裂症，但我发现更多的是抑郁障碍伴有精神病性症状、偏执型人格改变。对于真正的精神分裂症患者，我们的诊疗经验并不算非常丰富，对他们的深层次心理特征仍有待深入了解。不少父母对精神病性症状有很大的认知误区，过分焦虑；部分家长对传统精神科和药物治疗盲目排斥，导致精神病性症状越来越顽固，错过治疗时机，甚至导致灾难发生。近日开庭审理的“中科院研究生遇刺案”中，凶手周凯旋曾被诊断为妄想症、强迫观念、轻度焦虑抑郁，有明显的精神病性症状，但其本人讳疾忌医，不肯吃药与治疗，错过康复的最佳时机。从目前的报道来看，他很可能是因为精神病性症状尤其是幻听不断加重，造成了创伤，加上缺乏自我反省能力，最终形成偏执型人格障碍，才对同学痛下狠手，酿成悲剧。如果周凯旋的父母能够及时带他接受规范的治疗，尤其是药物治疗，这个悲剧可能能够避免。目前，对于抑郁、双相障碍伴发的精神病性症状，最普遍、经济和有效的方式仍是抗精神病药物治疗。尤其是对于首次出现症状，症状刚出现不久的患者，药物治疗的效果是十分明确的。即使要进行深度心理干预，也一般是在患者接受药物治疗后，精神病性症状有所缓解，患者恢复部分自知力的情况下进行，康复速度更快。总体而言，双相障碍与精神分裂症的鉴别是比较清晰的，精神科医生应尽量避免因问诊不够细致、全面而导致的过度诊断和误诊；患者家属们也应对此有一定的了解，免于恐惧！