原创元伟哲医学界神经病学频道
*仅供医学专业人士阅读参考
对于此病患者，首要任务是对症处理，稳定生命体征
抽搐在临床上常被称为癫痫发作，其原因多种多样，多见于由中枢神经系统感染或脑血管疾病所引起，本例患者青年发作性意识丧失、抽搐就诊于我院，临床诊疗较为复杂，让我们一起来看看！
先看基本信息
患者，男性，27岁。
主诉：发作性意识丧失、抽搐1天。
现病史：1天前患者在外地旅游时突然发生意识不清，抽搐，反复发作，每次抽搐持续数分钟至数10分钟不等，抽搐间歇期意识不能恢复，医院给予“镇静药”症状不缓解，转来我院急诊。
既往史：患者近两年来常常有情绪不稳，有时会自言自语，工作能力下降，从单位辞职，并在精神病专科门诊治疗（诊断不详）。服用奥氮平片控制症状。
个人史与家族史：患者有一姐，12岁起发现有癫痫，智力下降，肢体活动障碍，目前借助轮椅生活。父母体健。
▌查体：
双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，下肢无水肿。
意识不清，浅昏迷，生命体征平稳。
双瞳孔等大正圆，光反射存在，双侧额纹及鼻唇沟对称。
粗测四肢肌力5级，四肢可见不自主活动，腱反射活跃，双侧病理征（+）。查体中可见肢体强直阵挛发作。
余神经系统查体均不合作。
▌辅助检查：
血常规、生化检查均正常。
药物*物筛查正常范围。
感染指标（-）。
影像学检查头颅核磁提示侧脑室前后角、侧脑室旁可见弥散对称脱髓鞘改变（见图1）。
腰穿脑脊液常规、生化、细胞学均处于正常范围。
血硫酸酯酶A水平34nmol/（17hr*mg），正常范围为-nmol/（17hr*mg）。
图1头颅核磁提示（A）像显示脑室前后角及脑室旁对称性分布的异常信号和相对应的长T1信号（B）
考虑哪些疾病？如何定位、定性分析？
定位：查体未见明确定位体征，双侧病理征无特殊定位意义，患者表现癫痫持续状态，提示颅内病变，皮质功能广泛受累，是否存在局灶病变，有待进一步检查。
定性：如果患者症状是急性发作，应考虑感染、中*等因素，如病*性脑炎等，但结合病史，有精神异常、服抗精神病药物、家族中有类似患者，应高度考虑是否存在遗传代谢性疾病。
综合以上分析诊断为：异染性白质营养不良（MLD）。
▌诊断依据：
患者表现癫痫持续状态，头核磁提示弥漫白质改变，临床上常考虑缺血缺氧性脑病、药物中*、艾滋病脑病等情况，经实验室检查，这些情况均予以排除。
结合家族史，考虑遗传代谢疾病，如脑白质营养不良等，患者无肾上腺疾病，发病年龄较晚，因而要考虑异染性白质营养不良，此病可有成人型发病，主要临床表现为精神症状及癫痫。
进一步检查血硫酸酯酶A活性，此型患者该酶活性下降。
▌治疗与随访：
急诊检查患者意识不清，阵发性抽搐，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，地西泮持续静脉滴入，并予以鼻饲管内苯妥英钠mg，3次/日，患者抽搐逐渐缓解。入院后对症治疗，出院时患者神志清楚，认知功能大致正常，经精神科会诊考虑器质性精神障碍，给予抗精神病药控制症状，脑神经正常，四肢运动正常，反射对称，未查及病理征及感觉障碍。
出院后半年随访未再有抽搐。
MLD的概念及分类
MLD是一种由芳基硫酸酯酶A（ARSA）基因突变导致的罕见遗传性白质脑病。
MLD的临床表现及疾病进展速度存在个体差异，但几乎所有的患者最终均会出现运动及认知功能完全丧失。
临床上根据患者的发病年龄及病情严重程度分为晚婴型、青少年型及成人型。
晚婴型MLD发病年龄多数为1-2岁，患儿一般有一段时间的正常发育，继而出现运动及认知方面的倒退。此类患儿最典型的临床表现包括笨拙，经常摔倒，脚尖走路和口齿不清。
青少年型MLD发病年龄为4岁至12-14岁。最初因出现学习成绩下降和行为问题被家长发现。早发病的青少年型MLD患者和晚发病的青少年型MLD患者的临床表现不同。早发病的青少年型MLD患者多数以神经肌肉疾病起病，而晚发病的青少年型MLD患者多以行为问题起病。
成人型MLD起病年龄为14岁以上，少数患者直至40岁或50岁才发病。其临床症状存在较大差异。成人型MLD患者最初在学习或工作方面出现性格改变。因酗酒，吸*或情绪不稳常被诊断为精神分裂症或抑郁症。患者可出现困惑，情感异常甚至幻听。也有部分成人型MLD患者最初以神经系统症状（例如强直痉挛）起病而被诊断为多发性硬化或神经退行性疾病。癫痫也是其常出现的临床表现。
MLD的诊断标准
对于存在MLD临床症状的患者进行头颅核磁检查，提示存在MLD的核磁表现，同时测定患者的白细胞中ARSA酶活性，提示ARSA酶缺乏者，仍需满足以下几项中的1项或更多者，可明确诊断MLD：
（1）ARSA检测存在突变。
（2）24小时尿中脑硫酯含量测定：患者24小时尿中脑硫酯含量为正常对照的10至倍。
（3）神经或脑组织活检测定异染性的脂质沉积：患者神经系统组织中检测到异染性的脂质沉积可诊断MLD。
MLD的鉴别标准
▌ARSA酶假性缺乏
因ARSA等位基因突变位点较多，许多具有ARSA假性缺乏的其他疾病患者的ARSA酶活性缺乏。
当发现具有精神方面症状及神经系统倒退的患者存在ARSA酶缺乏时，ARSA酶缺乏常被认为是其病因，然而，精神分裂症，抑郁症，吸*，多发性硬化以及各种类型的痴呆在人群中普遍存在，且其可能并不是ARSA酶活性降低的临床表现。
因此，应对MLD和ARSA酶假性缺乏进行鉴别，具体鉴别方法包括：（1）ARSA检测；（2）24小时尿中脑硫酯含量测定患者24小时尿中脑硫酯含量为正常对照的10至倍；（3）神经或脑组织活检测定异染性的脂质沉积：患者神经系统组织中检测到异染性的脂质沉积可诊断MLD。
▌多种硫酸酯酶缺乏症
多种硫酸酯酶缺乏症起病年龄多数为1-4岁，由于胱氨酸转化成甲酰甘氨酸（其为多种硫酸酯酶的酶原共同激活步骤）受阻，导致多种硫酸酯酶缺乏。其临床表现变异大，多数患者同时存在MLD及黏多糖贮积症（MPS）的表现。病情较重者类似晚婴型MLD，有些在婴儿及儿童早期则表现类似MPS的面容及骨骼改变，而在儿童晚期则有似MLD的症状，最终疾病病程类似MLD脱髓鞘的临床表现。
▌糖酯结合蛋白（SAP-B）缺乏
SAP-B是硫酸脑苷脂溶解所需的蛋白，其缺失可引起MLD类似症状。其发病特征及年龄存在变异性，很少患者具有典型的临床表现。若患者存在MLD样症状，典型白质脑病的核磁表现，ARSA酶活性正常，尿中脑硫酯含量，则提示可能存在SAP-B缺乏，此病的诊断主要包括培养细胞降解硫酸脑苷脂受到抑制，免疫化学评估SAP-B含量或编码SAP-B的基因序列分析。
小
结
对于诊断不清的意识障碍患者，首要任务是对症处理，稳定生命体征，如本例患者为癫痫持续状态，则应立即终止发作，如气道管理、镇静抗癫痫药物治疗等。在此基础上进行病因学的检查。对于考虑脑白质营养不良的患者，可行相关酶学检查有助于诊断。
参考文献：
[1]陈丽，王静敏.异染性脑白质营养不良的研究进展.生物化学与生物物理进展.（09）.
[2]Greenfield，J.G.Formofprogressivecerebralsclerosisininfantsassociatedwithprimarydegenerationofinterfascicularglia.Proc.Roy.Soc.Med，，26：-.
本文首发丨医学界神经病学频道
本文作者丨元伟哲
本文审核丨李土明副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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