年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务体系，为优化医疗资源配置格局，实现群众看病就医“少跑路”“不跑路”“就近跑”的目标指明了方向。医联体指的是区域医疗联合体，有助于医疗卫生资源纵向联通和流动，优化医疗服务体系整体效能，满足群众就近就医的需求，是落实分级诊疗制度的有效模式。本文以重庆医院（以下简称“重医附一院”）在医联体建设方面的实践为研究对象，医院推进医联体建设过程中存在的问题和完善途径，为医联体建设和发展探索可行路径。
1、重医附一院医联体建设概况
年，重医附一院开始探索建设医联体，以院本部为核心，依托院本部和3所分院的管理、技术、人才优势，医院集团、成立专科联盟、搭建远程医疗协作平台等方式，构建高效的医疗服务体系，推动区域医疗水平同质化。
1.1医院集团
医院集团于年3月成立，目前已发展成“1＋3＋17＋5”的区域医疗格局，包含院本部、3所直属分院、17医院和5医院。医院的资产所有权仍归辖区*府所有，实行独立的资产管理模式，辖区卫生行*医院医疗行*管理权。
1.2专科联盟
自年以来，重医附一院在医联体总体框架下，以呼吸、妇产、麻醉等优势特色学科牵头，成立了37个专科联盟。专科联盟以专科协作为桥梁，发挥重医附一院优势专科龙头引领作用，联合各医疗机构相关学科力量，搭建远程医疗教育平台，打通专科资源共享通道，建立健全沟通联络机制，提升联盟成员对重大专科疾病的诊治能力，形成分层补位发展模式。
1.3远程医疗协作网
目前，医院已搭建起比较成熟的远程医疗协作网，成员单位包括家医疗机构。通过远程医疗协作网，为基层医疗机构提供远程会诊、远程放射、远程心电、远程教育等12个服务项目，实现市、区（县）、乡（社区）三级联动，覆盖公立、民营、诊所等医疗机构，不断扩大优质医疗资源服务半径。
2医联体建设实践分析
2.1以精准定位为先导，明确医联体建设目标
结医院发展的战略目标，首先采集医联体的相关数据和资料，总结医联体建设工作现状，通过问卷调查法、实地调研法、访谈法等，探究当前医联体内部环境的优势劣势以及外部环境的机遇挑战。医联体内部各成员单位在总结以往工作经验的基础上，科学分析自身存在的问题，提出具体的需求和发展目标。
其次，分析产生问题的原因，组织专家采用德尔菲法或头脑风暴法，找准问题，深挖根源，并反复论证。再次，区分问题产生的主要矛盾和次要矛盾，并将其归类排序，以主要矛盾为抓手，找到解决问题的突破口。最后，根据问题产生的原因，精准制定解决措施，并按照“6W1H”原则（Who-责任者，Whom-服务对象，Why-工作目标，What-行动方案，Where-工作地点，When-时间期限，How-方法和程序）分解细化。明确医联体建设工作两大目标：一是开通双向转诊绿色通道，推动实施分级诊疗，让老百姓享受更优质更便捷的医疗服务，促进本市整体医疗水平的提升。二是纵向整合医疗资源，实现资源共享，医院提高管理能力和技术水平，医院医院工作，医院管理和服务水平。
2.2以“上下联动”为着力点，提升医联体工作效率
健全医联体组织架构，成立工作领导小组，研究制定中长期发展规划，全面统筹协调推进医联体相关事宜，为医联体建设重点合作项目提供组织保障。设立专门办事机构-对外医疗事务联络部，根医院总体部署，制定医联体建设工作方案；组织医联体内部工作的协作、交流、沟通；结合基层医疗机构的需求，制定年度人员派出计划，有效监督、及时考核派出下沉医务人员的工作情况；医院医院创建、学科建设、人才培养、科教管理；总结上报医联体建设工作成效、问题与建议等。医院、基层医疗机构、管理部门、临床医技科室四级责任区，上下联动，打造覆盖医联体内各级医疗机构的管理网络，提高各项制度的渗透和执行力度，切实保证各项工作任务落地见效。
通过人才、技术下沉，不断补齐基层医疗机构的短板。一是派驻管理专家。派驻1名具有一定管理经验的高医院担任常务副院长，任命8～10名医院特聘专家，医院优化管理架构，完善规章制度，健全绩效评价和收入分配制度，医院管理水平。二是“科室共建，师带徒”，提升技术水平。派出医疗团队以专家坐诊、查房指导、专科培训、手术操作指导、专题讲座、学术活动等形式促进成员单位医疗技术水平的提升。
医院开展新技术、新项目，形成“科室对科室，师带徒一对一”的帮扶关系，双方科室与人员形成无缝链接。三是人才培养。设立优秀中青年人才培养专项基金，医院选拔10～15名重点中青年优秀人才，资助其赴国内外优秀单位做访问学者或进行专业培训、研修，着重培训专科人才或专项技术人才。四是指导学科建设。通过实施学科答辩、科研申报答辩、教学比赛等形式，指导成员单位进行学科建设，指导帮助打造或申报重点学科或重点专科。五是促进双向转诊。医联体内建立双向转诊“联络员”制度，专人负责转诊患者的全程服务，进一步畅通双向转诊绿色通道。六是“互联网＋远程医疗”。建立远程会诊中心和远程教育中心，保持数据共享、交换，提高会诊、诊断、检查的效率，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。
2.3以信息反馈为抓手，优化医联体建设策略
重医附一院对外医疗事务联络部与各医联体成员单位专门办事机构建立了常态化联系和汇报制度，实时督导、医院的相关工作，及时梳理工作中的一些矛盾和问题，形成“问题清单”。首先，完善信息反馈机制。通过巡查寻访、信息报送、总结述职等方式，及时收集数据信息，跟进基层医疗机构的工作完成情况，根据计划阶段设置的不同层次工作目标，量化考核派出人员的医院的配合程度。其次，医院实行年度考核与评奖，将等级创建、学科建设、医教研等成效，以及双向转诊、履行合作协议情况等纳入考核指标。
最后，根据设定目标逐一对照工作成果，量差距、找原因，并制定针对性措施。例如，针对外派人员工作积极性不高这一问题，通过提高下沉医务人员的薪资待遇这一措施来解决，挂职人员在外派期间工资、津贴、奖金等各项工作福利待遇不变，并给予一定生活、交通补贴的*策福利。
2.4以制度建设为保障，推动医联体工作再上新台阶
医联体制度的建立是一项长期且艰巨的任务。一项成熟的制度要经历建立、完善、发展、创新的过程，任何制度的内容和形式都需要根据外部环境的变化和内部发展方向的调整而不断更新。基于以上认识，一是在总结成功经验、汲取失败教训的基础上，不断完善、改进医联体建设管理制度、派驻人员管理办法等，进而形成可辐射、可推广的制度规范，指导下一阶段工作的开展；二是通过信息反馈机制，了解成员单位的发展需求，按照“一单位一清单”原则，及时调整合作协议，探求最优的合作模式；三是定期督导检查成员单位制度文化建设和落实情况，不断医院管理的精细化、规范化、科学化水平；四是对工作中发现的突出问题和薄弱环节，提出有针对性的处置和整改措施，并逐一明确责任人、整改目标、措施和时限，补齐成员单位管理、医疗、科研等短板。
3成效分析
重医附一院的医联体建设经过近10年的探索实践，以“摸家底、找差距、明方向、提措施、促发展”为核心思想，明确与各成员单位进行高层次合作的发展方向，搭建人才、技术、资源、品牌四大共享平台，逐步建立起比较完备的医联体体系，形成覆盖面广、针对性强的“三级三类”发展模式，即“医院-医院”医院集团模式、“专科-专科”专科联盟模式、“城市-乡村”远程协作模式，形成辐射面较广、服务能力较强、品牌影响力较大的医疗联合体。
3.1成员单位医疗服务能力明显提升
为排除新冠肺炎疫情的影响，本研究以疫情发生前的数据为例。从表1可以看出，-医院的门急诊人次、手术台次、出院人次总体呈增长趋势，集团整体的服务能力和水平有较大提升。医院集团成员单位获批市级临床重点/特色专科个、市级区域重点学科64个、指导开展新/特色技术项，获批科研立项项。
表1医院-年总体医疗服务指标情况
3.2专科联盟实现“共建、共享、共赢”
重医附一院牵头成立37个专科联盟，成员累计包括个专科，覆盖重庆市、四川省等12个省（直辖市、自治区）。目前，已举办线上、线下学术交流活动余场，培训专科联盟成员单位34万人次；开发远程教育平台、双向转诊绿色通道、适宜技术推广等多样化合作渠道，有效提高了重庆市乃至周边地区重大疾病的救治能力，实现专科联盟内的业务互补和差异发展。
3.3远程医疗协作网提高医疗资源的可及性
远程医疗协作网现有医疗机构家，其中基层医疗机构家，覆盖重庆市35个区县。远程医疗协作网有效提升了优质医疗资源的可及性：一是服务量大。截至年3月底，累计提供各类远程医疗服务超过万例次。二是服务响应迅速。远程会诊急诊1小时内开展，平诊6小时内完成安排；远程心电、远程影像急诊30分钟内开展，平诊当天完成诊断；远程病理24小时内完成诊断。三是服务质量稳定。实现远程会诊过程录像，全程可追溯；远程诊断均提供医生初诊、专家复核的诊断报告；目前远程医疗服务保持“零纠纷”。四是切实服务基层。远程医学教育直播场，覆盖基层近5.8万人次，上传覆盖各类教育层次的视频教材医院免费24小时点播。
4讨论
4.1医联体同质化有待加强
由于医联体成员单位的行*隶属关系分属不同的管理部门，行*管理权、人事调配权和经济分配权依然相对独立。医院制定了比较完善的规章制度，但是在实践过程中不能很好地对成员单位进行约束，导致评价、监督和反馈等环节落实不到位，帮扶举措在基层医疗机构实施效果打折扣。医院的实际情况，应逐步构建更为紧密的医联体格局，探索建立法人治理结构，设立理事会作为决策机构，同时设立医联体办公室作为执行和监督机构，与成员单位建立托管帮扶关系，医院管理，逐步实现医疗质量同质化。同时，明确成员单位在医联体建设中的帮扶类型、功能定位，医院分为对口支援帮扶型、基层服务能力提升型、帮扶创建三甲型、三甲创建后帮扶合作型等。
4.2完善医保联动协同机制
医联体建设的成效与医保*策的配套措施密不可分，但是由于医联体内各医疗机构医保的起付标准、封顶线、报销比例都存在差异，患者医院，基层医疗机构的资源被闲置，没有得到充分利用。此外，在医联体内部双向转诊的实践中，存在“上转容易下转难”现象，除患者对基层医疗机构的诊疗技术不信任以外，还受医保*策的宣传引导不到位、医保相关配套措施不协调、医保支付方式不完善等因素影响。应积极探索并完善医保支付模式，在医联体内部树立医保“一盘棋”指导思想，医院统筹管理医保基金，制定医保基金内部流动的标准和规范，统一调配、科学配置各成员单位的资源，并无障碍共享，逐步实现各成员单位的利益趋同。
4.3探索建立科学合理的利益分配机制
医联体建设的关键是如何建立激励约束和利益分配机制。尽管*府部门提出要实现医联体内的资源共享和统筹利用，但是在操作过程中，并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制。利益分配机制不完善削弱了成员单位的积极性，制约了医联体建设与发展。应建立良好的分工协作关系，通过明确收益来源、成本受益分析，进而建立、完善利益共享机制，使医联体内部形成利益共享、风险共担的新格局。
4.4进一步破除双向转诊壁垒
医联体是国家实施分级诊疗的重要载体和渠道。但是，医院“虹吸效应”的影响，当前基层卫生服务机构人才队伍建设相对滞后，医疗技术和服务能力尚未充分得到患者认可；另一方面，信息共享难，各级医疗机构的信息系统相对独立，在患者信息管理上难以实现互联互通，阻碍了分级诊疗的实施。应充分医院技术、人才、设备等优势，通过技术交流、培养骨干、资源共享等手段，充分发挥好引领带动作用。同时，完善医联体内信息系统网络，统筹推进成员单位间机构管理、服务等信息平台建设，实现医联体内诊疗信息互联互通，数据共享，推进预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。
来源：《医院》杂志年8月刊
作者：杨欣怡、周静