新型冠状病*肺炎康复治疗方案（试行）
为进一步做好我省新型冠状病*感染肺炎（以下简称“新冠肺炎”）的急性期及后急性期康复工作，切实保障人民群众生命健康安全。我委委托云南省康复医学会组织专家编写了“新型冠状病*肺炎康复治疗方案(试行)”。本方案分西医康复治疗、中医康复治疗、康复护理、儿童康复治疗四个部分。
第一章西医康复治疗
急性期
（一）危重型及重型
1、危重型诊断标准
（1）出现呼吸衰竭，需要机械通气；
（2）出现休克；
（3）合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗的患者。
2、重型诊断标准（符合以下任何一条）
（1）呼吸窘迫，呼吸频率(RR)≥30次/分;
（2）静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93％；
（3）动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)＜mmHg;（高海拔（海拔超过m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2[大气压（mmHg）/]）；
（4）虽然尚未达到上述重型诊断标准，有以下情况亦按重型病例管理：肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50％者;年龄＞60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖屎病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。
注意：危重型及重型患者的康复治疗方案需要有专业的物理治疗师、呼吸治疗师提供，在我国由于缺乏足够专业的物理治疗师及呼吸治疗师在这种特殊应急需要的时期可训练一线的医生及护士来做一些力所能及的康复工作。不过，最具成本效益和长远效益的方法，是投资培训物理治疗师，特别是在急重症康复服务方面。
3、快速筛查评估及功能障碍评估
在病人的危重症监护期间，医务人员应尽可能早地进行临床评估，以确定病人发生躯体和精神心理障碍的风险（见表1）。如患者存在相关风险，则需要进行进一步的功能评估（见表2）。
表1躯体及精神心理障碍风险的快速评估
躯体的
不能独立起床
预计需要长期重症监护
明显的肢体及神经系统损伤
认知功能不足以支撑持续性锻炼
小于等于35%的氧浓度不能维持自主通气
病前已有呼吸和活动的问题
不能短距离独立行走
精神心理的
经常出现恶梦,特别是病人报告为避免做噩梦而试图保持清醒。
入院前的创伤性事件的侵入性记忆或他们在重症监护期间的妄想经历或闪回。
新发和复发性焦虑或惊恐发作。
表现为希望不要谈论他们的疾病或很快改变话题。
注：此列表并不详尽，医疗专业人员应该以他们的临床判断为度。
表2功能障碍的评估
躯体方面问题
身体的问题
呼吸困难、肌无力、吞咽困难、不能或部分能坐、站或行走。疲劳、疼痛、尿失禁、不能或部分自理。
感觉的问题
视觉、听觉改变，疼痛，感觉改变
交流的问题
说话或应用语言沟通困难，书写困难.
精神心理方面的问题
焦虑、抑郁和创伤后应激障碍综合征
新发或复发性躯体症状包括心悸，易激惹和出汗，现实感丧失和人格丧失和人格分离，回避行为，抑郁症状包括哭泣和退缩，噩梦，妄想，幻觉和闪回。
行为和认知的问题
记忆丧失，注意缺失，排序问题，组织技能缺乏，混乱，淡漠，脱抑制，退缩。
心理和心理社会问题
自我评价低，差或低的自我映像/或身体形象问题，人际关系差，包括与家人和/或看护。
注：具体评估方法可参见“中国呼吸重症康复治疗技术专家共识”。专业的物理治疗师应仔细评估患者的呼吸功能，例如肺容量、气体交换功能、气道不稳及分泌物潴留的风险。因为他们具备协助改善上述职功能的知识和能力。
4、康复治疗
一旦患者存在以上任何方面的障碍均需要康复介入，这里重点介绍呼吸重症康复方案，在康复治疗介入前治疗师必须通过体格检查及对实验室检查的评估，把握好开发介入的时机及选择安全有循证医学证据的方法进行治疗，同时做好自身防护。
（1）呼吸重症康复介入的时机
血流动力学及呼吸功能稳定后,可立即开始。入重症医学科24-48小时后,符合以下标准:心率40次/分或次/分;收缩压(SBP)≥90或≤mmHg,或/和舒张压(DBP)≤mmHg,平均动脉压(MBP)≥65mmHg或≤mmHg；呼吸频率≤25次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸人氧浓度(FIO2)≤60%,呼末正压(PEEP)≤10cmH2O；使用小剂量血管活性药物支持,多巴胺≤10mg/(kg.min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1mg/(kg.min)，即可实施康复介入。
（2）呼吸重症康复暂停的时机
生命体征明显波动,有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标:心率不低于年龄最高心率预计值的70%；静息心率的基础上下降20%;心率40次/分或次/分；出现新的心律失常；急性心肌梗死;急性心衰。血压:SDPmmHg或DBPmmHg或有直立性低血压;MAP65mmHg；新使用血管活性药或使用血管活性药物剂量增加。呼吸频率:呼吸频率5次/分或30次/分或出现呼吸困难,SpO%，Fio2≥60%，PEEP≥10cmH2O；人机对抗;镇静或昏迷；患者明显躁动,需要加强镇静剂量，RASS2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；或有未经处理的不稳定性骨折等应暂时中止康复技术操作。
（2）需要机械通气者的康复方案
机械通气分无创和有创通气，无创通气可以作为严重急性呼吸综合征患者急性呼吸衰竭的初始通气支持。新型冠状病*会以气溶胶的形式传播，而物理治疗和无创正压通气只会在患者附近产生大液滴，但这些液滴会在距离患者1米处显著下降，几乎不产生气溶胶，所以可以尝试使用无创通气，如果患者在使用无创通气后1-2天病情恶化或无法好转，则必须考虑气管插管和机械通气。对这类病者康复治疗的目的是保持肺容量，预防肺不张，气道清洁，最大化通气，保持关节活动度。除常规的机械通气及气道护理以外，可选择的物理治疗的方法推荐如下：
①体位改变：从15开始抬高床头，逐渐改善患者的体位，一直到90，每隔两个小时改变一次体位，维持20-30min；注意监测患者的血压，心率以及氧饱和度，如有不适或生命体征异常则回到患者的舒适位。注意定时翻身。
②运动：已有很多的研究支持呼吸功能障碍者适当运动的宜处及安全性。早期运动可以预防ICU获得性肌无力，运动也是非常有效的提升肺通气的干预方法。为减少职业暴露，建议使用卧位脚踏车，当患者意识不清时使用被动运动模式，意识清醒者可使用主动助力运动模式或低强度上下肢主动运动，如果运动或活动使氧饱和度下降，则要调整运动强度或不适合运动。
（3）不需要机械通气重症患者的康复方案
此类患者康复治疗的目的是经过呼吸运动或耐力性活动最大限度提升肺容量及通气效果。重症患者由于有低氧血症需要氧疗，但浓度要控制在24%-60%，因为高浓度氧疗似乎增加了气溶胶产生的几率，增加了医务人员的感染风险。建议物理治疗的方案如下：
①呼吸控制训练：用于有呼吸短促的患者，患者取放松位置（从卧位到半坐卧位，再到坐位），将手置于患者肋角下缘的膈肌上方，嘱患者鼻吸口呼，呼气时缩唇放松肩颈并轻度低头弯腰，缓慢地做5-10次，观察患者呼吸功能和SpO2的变化，根据患者的反应调整频率和时间。注意一般是气短的时候才特别的教授病人，不需要定时的训练。
②胸廓扩张技术：根据评估结果，确定患者需要扩张的肺段，物理治疗师将手置于需扩张的肺段处引导患者集中吸气到物理治疗师手的位置。鼓励患者自我练习，日间每小时练习8-10口气。
③气道廓清技术：即主动呼吸周期技术（activecycleofbreathingtechniques，ACBT）。一个典型的ACBT包括5次呼吸控制动作，3次胸廓扩张训练，5次呼吸控制动作和2次用力呼气技术。
④呼气正压治疗（Positiveexpiratorypressuretherapy）:血氧饱和度低，通气不足的病人可以考虑使用呼气正压装置（Positiveexpiratorypressuredevices，PEP）以保持气道打开，协助增加肺容量，提升血氧饱和度。如果病人痰量多，可以使用呼气振荡的正压装置（OscillatingPEPdevice）促进气道振荡以松动分泌物促进分泌物排出，这项治疗需要物理治疗师或医生完成。如果没有专用设备，也可指导患者吹气球等简单的方法以增加呼气正压。
③耐力性活动：在急性期阶段，在严密监测患者生命体征、氧饱和度等指标的前提下进行患者能够耐受的活动，例如体位转移、使用助行架站立、步行等。在病人主观劳累程度（RPE）3-5/20分情况下，运动可以每天1-2次，每次10-20分钟，但如果运动或活动使SaO2下降，或RPE高于5分，或病人有任何不适，则需停止休息，然后考虑减低运动量或等待情况稳定后再开始运动。
（二）普通型及轻型
1、普通型及轻型诊断标准
普通型：具有发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现。
轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。
2、评估
重点是临床症状、体征、氧饱和度、生化指标及肺部影像学，可采用改良的Borg量表(mBorg)和改良的呼吸困难指数(mMRC)对患者的运动能力及肺功能进行初步的评估。
3、康复治疗
①呼吸控制训练：用于有呼吸短促的患者，患者取放松位置（从坐位到站立位），将手置于患者肋角下缘的膈肌上方，嘱患者鼻吸口呼，呼气时缩唇放松肩颈并轻度低头弯腰，缓慢地做5-10次，观察患者呼吸功能和SpO2的变化，根据患者的反应调整频率和时间。注意一般是气短的时候才特别的教授病人，不需要定时的训练。
②保持肺容量与通气的呼吸训练：可以与上述非插管的病人一样使用胸廓扩张技术。也可以考虑采用诱发性肺活量计（incentivespirometry,IS）、吸气流量控制训练器（exercisewithinspiratorycontrolledflow，EDIC）和侧卧位声门开放缓慢完全呼气技术（totalslowexpirationwithglottisopeninlateralposture，ELTGOL），以增加肺部扩张，防止肺不张并帮助排痰。为避免传染，每个患者须有自己单独使用的1套器具，不应共用，每天定时清洁消*；使用以上辅助器具是否会增加飞沫传播的风险还有待研究，是否使用应与医疗团队协商。
③气道廓清技术：即主动呼吸周期技术（activecycleofbreathingtechniques，ACBT）。一个典型的ACBT包括5次呼吸控制动作，3次胸廓扩张训练，5次呼吸控制动作和2次用力呼气技术。
④运动训练：目的是保持活动，利用运动提升肺功能，原则上每天1-2次，每次20-30分钟运动，应选择病人熟悉并喜欢的运动模式。但需要注意运动强度是RPE3-5/10分。如果运动中病人有任何不适，如心悸、SaO2下降、再发热，或RPE高于5分，则需停止休息，然后考虑减低运动量或等待情况稳定后再开始运动。
⑤宣教：每次训练花10到15分钟为患者进行疾病和生活方式的宣教，发放宣传手册，并与患者进行讨论，以便他们充分理解手册的内容，宣教手册的主要内容包括以下几个方面：
a．新冠肺炎流行病学、临床表现、尤其是个人卫生与防护等（参考相关健康教育手册）；
b．强调戒烟
c.呼吸系统的解剖学和生理学；
d．运动在康复中的重要性
e.营养与生活方式重整
f.呼吸训练技术；
g．缓解呼吸困难的体位；
h．气道廓清技术。
二、后急性期康复
（一）危重型及重型特点
后急性期是危重症及重症重症患者在各医疗团队的治疗后，有幸渡过危险期，病情相对平稳，但还需给予住院的医疗照护。其临床特点如下：
（1）呼吸衰竭得到纠正，撤离机械通气；
（2）其他器官功能衰竭情况得到改善；
（3）呼吸频率(RR)30次/分；
（4）指脉氧饱和度90％；
（5）动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)mmHg;（高海拔（海拔超过m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2[大气压（mmHg）/]）；
（二）后急性期重症评估
患者的康复评估具有急性期治疗的延续性，后急性期患者评估内容与急性期患者评估内容一致，在此期需要重点考虑患者撤离呼吸机离开ICU后，机械通气后存在的并发症，如呼吸功能不全、ICU获得性肌无力，ICU获得性谵妄、体位性低血压、深静脉血栓、压疮等并发症，为患者制定个体化的康复治疗方案以促进患者尽快恢复。
（三）后急性期重症康复治疗
1、物理治疗
（1）肺容量下降、肺不张和呼吸功能不全：可针对性选择改善症状的体位，如半坐卧位、侧卧位、俯卧位促进痰液引流及咳嗽。在指导咳嗽训练时，用密闭的塑料袋遮挡，避免造成病*传播。使用急性期介绍的呼吸控制技术、胸廓扩张技术、气道廓清技术及辅助呼吸训练器进行训练。
（2）乏力、运动能力和耐力下降：卧床患者可在床上进行渐进性的从被动到主动的肢体活动。指导踝泵运动或使用弹力袜，以防止下肢深静脉血栓的发生。情况较好的患者尽量进行主动活动特别是下肢大肌肉群的运动。离床患者可先在床边行坐站转移和原地踏步等活动。循序渐进，所有活动不以引起血氧饱和度和血压下降为原则。出院前有条件应进行6分钟步行测试(6MWT)，第1秒用力呼气容量和用力肺活量检查作为为居家康复训练的依据。
2、作业治疗
在后急性期，作业治疗师应尽可能早地进行心理、情绪、日常生活活动能力等的评估，动态了解患者的功能独立性和心理情绪状态。
（1）体能节省（energyconservation）的宣教和训练：增强患者日常活动的安全性和独立性；
（2）工作简化（worksimplification）的宣教和训练：帮助患者更容易地进行日常生活活动和工作；
（3）自我放松、抗压技巧和呼吸技巧的宣教和训练；
（4）日常生活活动的宣教和训练；
（5）上肢功能训练：根据患者的情况，在放松和可耐受的情况下，逐步进行缓慢和轻柔的上肢功能训练，以增加日常生活活动。疲劳或呼吸困难时即刻休息，并尝试使用调整呼吸和放松的活动；
（6）辅具的适配：根据患者的功能情况，为其选择和适配适合的辅助器具（如带氧气瓶的助行器），以增强其作业表现和日常生活活动的独立性及安全性，减轻照护的负担；
（7）心理社会支持:例如，建立线上支持小组、互助小组等。
3、心理治疗
新型冠状病*肺炎疫情在全国迅速蔓延，给人们的生产、生活甚至生命造成了极大的影响和危害。新型冠状病*肺炎发生突然，传播快速，除了躯体上的传播之外，疫情对不同人群的心理均可能造成不同程度的影响，急需相应的心理干预。根据年1月27日，国家卫健委发布《新型冠状病*感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》，针对新冠后急性期患者提出相应的心理干预措施：
（1）运用认知行为疗法，重整患者对新型冠状病*肺炎的正确认知。首先，了解其患病经过,找出患者对事物认识上的偏差；其次，与患者一起通过认真分析,转变其对事情的看法,引导他们换一种方式思考,或从另外一个角度去考虑问题,使他们对事物形成一种新的认识[5]。通过认知行为疗法，使患者重整对疾病的认知，理性地了解其致病成因、治疗手段，提升患者治疗的依从性，配合医务人员开展治疗。
（2）运用支持性心理疗法，减轻患者的焦虑，增加患者的适应能力。首先，运用尊重、同理、接纳等技巧，鼓励和支持患者倾诉，协助患者宣泄负面情绪；其次，对患者进行情绪掌控的训练，培养患者的信心和希望；最后，帮助患者调整度应急事件的看法。
（3）利用安全岛、保险箱、遥控器等放松训练，协助患者缓解身体不适、平复负面情绪，获得内心平静，并协助患者从消极的状态调整为积极的状态。
（4）运用音乐治疗音乐，帮助减少患者的心理焦虑，并改善睡眠质量，调节机体的免疫功能，提高患者的治疗效果。
4、言语治疗
言语治疗师在新冠肺炎患者中的工作主要是对既往有言语和/或吞咽障碍的患者或机械通气患者的沟通交流障碍等进行治疗，建议尽量采用电话、视频、网络、可穿戴远程康复设备指导治疗，避免面对面近距离治疗，尽可能借助语言训练设备治疗，构音训练以指导患者构音器官的主动运动、自主发音训练为主；吞咽障碍患者建议暂停感知觉刺激训练（接触刺激、反射强化或诱导等）、口腔清洁护理以及直接训练（摄食、饮水训练等），以吞咽器官的主动运动训练、吞咽电刺激为主。
居家康复
（一）患者解除隔离和出院标准
1.体温恢复正常3天以上
2.呼吸道症状明显好转
3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善
4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）
满足以上条件者继续隔离观察14天方可出院进行居家康复。
（二）出院注意事项
1.医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。
2.患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
3.患者出院后的早期需要充分的休息帮助免疫功能的恢复，但是维持一些轻度的运动也是必要的，可以由康复物理治疗师提供运动处方建议，由作业治疗师及康复护士为患者提供生活重整计划，以便患者最大限度地恢复生活、工作及娱乐休闲能力。
4.建议在出院后第2周、第4医院随访、复诊。复查内容应包括肺功能、肝肾功能、电解质及营养指标、血气分析、肺部CT/X-ray等。
（三）出院前准备
当患者身体状况好转达到出院标准时，建议为患者进行功能性评估，以确定是否有任何身体、感觉、沟通、情绪或心理问题，以及是否需要任何社区医疗服务或设备的需求。医疗团队需考虑评估结果会对患者的日常生活产生怎样的影响，并制定一个患者同意的康复目标和计划。
为了患者进一步的康复，建议患者可得到一份出院报告摘要的副本，摘要在信件中转介给社区医生，其中包括重症监护住院的详细信息以及康复计划等。
（四）出院患者可能存在的功能障碍
在危重疾病之后，许多患者可能会经历其他问题，如虚弱、精疲力竭、身体活动困难、焦虑、抑郁、创伤后应激，对一些人来说，还会出现认知功能方面的问题如思维、记忆和执行力障碍。患者的危重疾病也会影响到他们的家人，许多家庭经历了健康和情感上的担忧，以及心理上的困难。出院后的居家康复可以围绕患者生理、心理、情感制定合适的个性化方案，帮助患者在生理和心理上变得更健康。
1.针对轻症隔离及普通型出院患者，多数患者肺功能损害轻微或无持续残留的肺功能问题，且住院时间较短，产生身体功能障碍的可能性较小，此类患者出院后的康复目标主要以恢复体适能和心理调整为主，方式以在康复专业人员指导下的居家康复；内容以循序渐进的有氧运动为主，选择患者以往偏好的运动形式或尊重患者意愿和现实条件选择合适的运动形式，制定有氧运动处方，逐步恢复至发病前的活动能力水平，早日回归社会。
2.针对重型/危重型出院患者，需要对存在肺功能损害的患者进行评估，制订长期的循序渐进的运动、心理、营养的综合的个性化呼吸康复方案。根据目前已有的关于SARS后出院患者的证据显示，全身虚弱、呼吸急促导致身体功能受限，肺功能表现为限制性通气障碍，与胸部CT的检查显示的肺纤维化改变一致，此改变可能持续存在，但此肺实质的改变不是运动能力受限的原因，呼吸肌的无力，及周围肌肉的无力等原因则更与运动能力受限相关联，因此，针对危重症出院患者的评估则需格外细致及有针对性。
（五）居家康复指导原则
钟南山院士团队提出家中运动的4S原则：Simple：康复方法简单，在家中不需要康复人员协助；Safe：方法安全，不需要监测和协助；Satisfy：康复效果让患者、医务人员满意；Save：康复方法能节省费用。
1.坚持全程心理干预，针对处于不同病期的患者及其家属，通过