主讲人：瞿伟
文字整理：苏选艳
审校：瞿伟夏翠翠申子姣
年4月14日14：30-17：30
六
精神分裂谱系障碍及其他精神障碍
你们可能会遇到的一些严重精神障碍，作为学校的来访者首先到心理咨询中心，他并不清楚自身的心理问题是属于什么性质或严重性，所以首先找到你们。我在上一次培训和刚才上半场讲到的更多是神经症性的水平的障碍，什么是神经症水平精神障碍呢？就是病人能够觉察到自己的问题，能够察觉到现实和自身的区别，病人还是是有边界的，能区别有自我和他人，自我想象和现实的边界。我接下来要讲的精神分裂症谱系的障碍，是病人可能是没有边界的或者边界是混乱的，他跟现实是分离、或分裂的，或者完全无法融入到现实中，或者不能够接纳现实，处在非现实的状态，所以病情是比较重的。
精神病性障碍主要有五大症状：妄想、幻觉、思维或者言语的混乱、情绪或行为的混乱、阴性症状。阴性症状就是退行的症状，指人的各种基本能力减弱、减少。我们最容易看到的就是前四大症状，而阴性症状很容易被忽略，因为阴性症状是渐进的、慢慢出现的情况，所以很容易被自己或家人、朋友所忽略。
01妄想
什么是妄想？它主要是指严重地歪曲事实，或者与事实不符、根本不存在但坚定相信的想法。即使事实摆在面前，也无法改变其信念。常见的类型有被害妄想、夸大妄想、偏执妄想、躯体妄想等等。比如，总觉得有人给自己下*、有人跟踪自己。或者有人很喜欢我，这叫钟情妄想。还有躯体某种特殊感知的存在，有的病人甚至觉得自己不是父母亲生的，这个叫血缘的妄想，我曾遇到过几例，当然这种情况就比较少。最常见的就是被害妄想，我昨天上午接待了一个病人，他觉得家里都度安装了摄像头在监视他，走在路上有人跟踪他，然后有一个部队组织的一个连队的人在保护他，这种情况一听就是妄想。所以有妄想的病人，他们描述的事情一听就是不可能发生的。妄想一定是臆造的、荒诞的、不存在的一个事实，但是病人坚定的认为它的存在，听起来让人觉得太荒谬了，这就是妄想，往往病人周围的人都能发现。刚才我举的例子里，家里所有的人都觉得他完全变了一个人，说些乱七八糟的东西，说谁要对他做什么，于是医院，妄想是特别容易发现的症状，我们称为阳性症状。
躯体妄想就是觉得自己躯体有一些特殊的东西存在。我曾经遇到有一个病人，他走到哪里都提着电炉子。为什么提这个电炉子呢？他觉得头上有很多的一种爬行的虫类，只有电炉子就可以烧死这些虫子。当他感觉到痒的时候，他的头就靠近电炉子，他说靠近的时候能听到了啪啪响的声音，就在杀死虫子，这就是躯体妄想。所以妄想很容易理解，并不是事实，但是病人坚持认为事实，听起来让人觉得不可思议，这就是妄想。
02幻想
幻觉是什么？大家可能也很熟悉，就是没有实际的外部刺激的存在或者根本没有刺激发生，但是个体却产生了一个真实的感知觉体验，病人就觉得真实存在。比如我医院，她老是说听到有广播的声音，但是在现场所以人都知道没有。即使不是医生都知道如果没有真实的情况出现，而这个人坚持认为有，那么可以明确肯定是这个人生病了，而且是精神出了问题，这就是幻觉。幻觉最常见的就是幻听，幻视，是指病人看到了我们都看不到或听不到的东西的，还有幻嗅是闻到了大家都闻不到的味道。幻想也是臆造出来的感知觉，这些也称为阳性症状。可能病人或来访者一到心理咨询中心跟你们一沟通，你们就很容易发现。
03思维或语言的混乱
第三个是语言的混乱，病人说话前后没有逻辑、没有依据，或者从一个话题跳到另一个话题，自言自语、胡言乱语，表达支离破碎。我今天有个病人一来就说：“医生，我对不起你们，我把我自己搞丢了，我要调整我的三观，我一定要坚持按照习主席说的那样做。”没有人问他，但是不停重复的说。明显感觉到她的自言自语、胡言乱语，所有的表达没有时间、空间、前后逻辑，这个我们也称为阳性症状。哪怕是文化程度低的人，所表达的内容也是有现实基础的，说话有基本逻辑性，而病人不知道在表达什么，容易被周围的人发现，这也是精神病常见的反应。
04情绪或行为的混乱
还有明显的行为异常，一直站在那僵持不动，幼稚的行为、古怪的姿势、没有意义的动作。比如来回走，你问病人在做什么，他也不清楚自己在做什么，这都是异常的行为，尤其是与过去的行为进行比较有明显的不一样。就像今天一个父亲来挂号，给我介绍他的孩子学习成绩很好，突然就不去上学了，觉得学习都没意思，觉得自己特别厉害，他说特别想去伤害人。事实上他也伤害过别人，用棍棒去打陌生人。一个很好的学生突然出现情绪、行为有很大变化，而且与他的过去一贯的行为不一致的，我们就要考虑会不会是精神出现问题。
05阴性症状
前面我们讲的都是阳性症状，比较复杂的一种隐秘的、不容易被显而易见识别症状阴性症状。阴性症状是指情感平淡，语言很少、性格变内向，行为也比较少。具体表现为情感表达减少，面部表情、目光接触、肢体语言都很少，反应也很迟钝。过去可能很爱做事，现在不爱做事了，行为越来越减少和退缩。做什么事情都没有目标、意愿减少、社会功能减退等表现的症状叫阴性症状。阴性症状容易跟抑郁产生产生混淆，有些抑郁症早期也是这种状态，所以很容易被误诊，很多医生把这种情况看成是抑郁，后来病情慢慢随着时间的推移，其他的阳性症状就展现出来了才发现不是单纯的抑郁，而且精神分裂症。过去有一种叫单纯性的精神分裂症，它的主要症状就是阴性症状，而这种阴性症状治疗起来难度很大，首先是潜伏期非常长，其次病人的自我功能是非常低下的、被动的，所以治疗效果往往不好，而且这种症状隐匿性很强。
我们前面介绍了精神分裂谱系、精神病常见的五大症状。根据分类，一共要分九类，我们介绍的是常见的、与我们可能有关的。那么五类的症状，我们进行诊断是依据什么？也是依据核心症状，核心症状至少有一条阳性的症状，再加上阴性的症状，我们就可以进行诊断。还有发作时间，一般要半年以上，大部分的时间都会发作，持续有这样的症状。今天有一个病人告诉我，他是在几年前突然出现的一些妄想、幻听，但是几天以后就没有了，他现在也无法回忆。所以我们要看是一过性的精神症状，还是精神分裂症谱系的症状。精神分裂症谱系的症状是慢性的，对于这么短时间里出现的症状，我是不能进行诊断，但我要给他建议观察以后还会不会出现这种情况，如果出现，就是间歇性、发作性的精神障碍，但是只出现了一次，只出现了一两天，又无法回忆有什么特殊的事情，只能猜测那段时间在考试过度紧张导致这样的情况，所以一般来说都是要持续半年以上。还有社会功能的损害，是指症状发生以来病人的一个或多个重要功能水平受到损害，比如不能学习或者工作，不能自我照顾，甚至有的严重到方方面面都不行，尤其是我们叫阴性症状。我们常常问一个简单个人卫生是否知道自我打理，要吃饭是否需要别人提醒，个人卫生要有人督促等，如果这些人的基本自我照顾功能减弱，那么就会考虑是精神分裂症，当然抑郁症也有自我功能减弱，但抑郁患者能基本说出可能的愿意，几抑郁症病人是具有现实觉察或检测能力的，而精神分裂症患者自己说不出为什么或说出来的理由不合一般逻辑的，所以我们要进行观察与识别，并结合患者既往状态，所有慢性病一定会有时间观察，还有对功能的损害，记住这个要点就可以了。
接下来看短暂性的精神病性的障碍，我们的诊断至少要有一条精神病性症状，短暂性精神障碍就是指一天或一个月之内，这种精神病性障碍最后能够恢复到正常的功能。我昨天看的一个病人是在工作中跟领导发生很大的冲突以后，半个月来总觉得有人要害他，也感觉到有一部分人保护他，语言明显很混乱，家人都觉得他在说些很莫名其妙的话，到现在才半个月，我们就考虑为短暂性的精神病性的障碍。在这次疫情期间，我讲的应激应激和精神障碍的区别，当时赵旭东老师回应说他们今天遇到一个短暂性的精神病性障碍，用了抗精神病的药，吃了药效果就很好。所以短期的精神病性的障碍往往是指遇到一件事情以后，短时间里出现了精神病性的障碍，这有点像创伤性应激障碍，但是有很严重的、精神病性的问题，这种障碍往往吃了药很快就能好。还有一种旅途的精神病，就是在长期的旅途里太单调，于是出现了精神问题，或者过度疲劳后出现了精神问题，这都是短暂性的。
第二种是精神分裂样障碍，这是指至少有两条精神病性障碍，持续时长大于一个月、小于半年。比我们刚才说的短暂性精神病性障碍时间又更长，但是不在半年之内。那么诊断依据同样的是功能受到损害，这个叫分裂样，大家不用去纠结这个，更重要的是看它的主要表现，然后才能判断。
第三个分裂型的精神障碍，这里面就还包含人格障碍，是一种社交和人际关系缺陷的行为模式，也就是说这类病人感觉到自己不需要社会交往或是没有办法让人走近他，一旦有人走近的时候，他就觉得很不舒服，没有能力给人建立亲密关系。所以这类病人总是形单影只的，感觉到很孤独的状态。而且在这样的情况下，病人还有一些认知的扭曲或者古怪的行为。也就是说，我们看到这类病人平时离群独居，很多想法行为跟我们大多数人不一样的，有些特殊的、怪异的行为，这个叫分裂型的人格障碍或者精神障碍，就像游走在人际关系边缘的状态。他往往还有很多牵连观念，所谓的牵连观念是什么？是指他总觉得很多事情都与他有关，比如几个人在说话，可能在讨论一件与他没有关系的事情，但他觉得别人在议论他，甚至说他的坏话，总觉得别人在
