癫痫是神经病学常见疾病，所带来的疾病负担尤为明显。世界卫生组织全球疾病负担研究机构对21个区域种疾病进行残障调整生存年(Disability-adjustedlifeyears,DALYs)开展系统性分析，报告了癫痫的DALYs在神经系统疾病中排列第二位。癫痫患者中，精神障碍患病率是1.5%，高于普通人群的3倍，其中精神分裂症的患病率是0.8%，高于普通人群2.5倍。癫痫合并或者并发精神障碍，将进一步增加癫痫患者的疾病负担。本文就此进行综述。
癫痫患者精神障碍的诊断
癫痫患者的精神障碍诊断，需要结合神经病学和精神病学的诊断标准。在依据国际抗癫痫联盟(ILAE)推荐的癫痫诊断标准做出癫痫诊断后，还需要作出精神病学中精神分裂症疾病谱的诊断。依据美国精神协会第五版的精神疾病诊断与统计手册(Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders,FifthEdition,DSM-5)，精神障碍的诊断必须包括幻觉或妄想两个核心症状之一，以及异常的思维或语言、行为紊乱以及阴性症状。根据病程的不同，精神异常持续时间1d~1个月，可以考虑为短暂性精神障碍；持续时间1～6个月之间，可以考虑为精神分裂症样障碍；持续时间＞6个月则可考虑为精神分裂症。这些诊断均需要排除伴精神障碍的抑郁或双向情感障碍等。
癫痫患者精神障碍的类型
癫痫患者出现精神障碍，根据精神障碍与癫痫的关系，可以分为以下三种类型：癫痫合并精神分裂症、癫痫特有的精神障碍以及抗癫痫药物(AEDs)诱发精神障碍。三种类别的精神障碍临床表现、病程、治疗原则以及预后均各有迥异，需要在临床诊治过程中进行鉴别。
癫痫合并精神分裂症
癫痫合并精神分裂症，诊断需要符合DSM-5。既往研究发现，与普通人群相比，癫痫患者的精神分裂症样精神障碍的发病率明显增高。进一步的研究发现癫痫的家族史以及精神疾病的家族史均是癫痫患者合并精神分裂症的危险因素，此外，癫痫起病年龄大，因癫痫住院的次数增多，均增加合并精神分裂症的可能性。但是不同的癫痫发作类型之间，合并精神分裂症的发病率并无差别。加拿大、芬兰、英国、挪威、以色列等国家，以及中国台湾省分别报告了以人口为基础的研究，结果显示癫痫人群合并精神分裂症或精神分裂症样精神障碍的风险高于普通人群。复习以上文献，可以发现上述研究仅对癫痫患者进行精神病学评估，判断有无精神分裂症或精神分裂症样精神障碍，但是未能明确精神障碍与癫痫的关系。除非精神障碍出现在癫痫之前，否则无法确定精神障碍是否独立于癫痫，难以和后文阐述的发作间期精神障碍截然分开。
癫痫特有的精神障碍
癫痫特有的精神障碍，不同于癫痫的精神疾病合并症。这些临床现象与癫痫密切相关，具有固有的临床和电生理特点，不能纳入DSM-5的神经分裂症疾病谱或者器质性精神障碍的分类之中，但是目前ILAE提出的诊断分类缺乏实用性的诊断标准，因此需要结合临床经验和循证医学证据，结合病史仔细鉴别，给予不同的治疗方案。
癫痫发作期精神障碍
癫痫发作本身可以表现为阳性精神症状。例如不伴意识障碍的局灶性发作，可以表现为焦虑、恐慌、各种形式的幻觉，甚至短暂的不正常观念。额叶或者颞叶起源的局灶性发作，可以出现一些不正常的行为。局灶性发作因为时程较短、表现刻板重复，临床往往易于和短暂性精神障碍鉴别，后者持续时间必须＞1d。但是在局灶性发作持续状态时，若缺乏同步脑电的辅助，患者持续数小时到数天的精神、行为异常，常难以和短暂性精神障碍相互鉴别。更罕见的是失神发作持续状态，患儿表现为持续的反应迟钝，也难以区分。
因此，推荐癫痫患者一旦出现精神症状，无论原来是何种癫痫发作类型，均需要尽快进行脑电监测。与既往脑电背景对比，若是出现显著的脑电背景改变，需要警惕表现为发作性精神障碍的癫痫持续状态，按照持续状态的原则给予苯二氮卓类药物中断发作，同时调整AEDs治疗方案，并且排查持续状态的发生原因。这种类型的精神障碍，不建议给予抗精神病药物治疗。
癫痫发作间期精神障碍
发作间期精神障碍符合短暂性精神障碍的表现，临床上以第三人称听幻觉或指令性幻觉为显著特征，妄想内容通常具有宗教色彩，患者伴随情感波动比较明显，少见情感淡漠。与其他精神障碍相比，发作间期精神障碍患者的人格保存相对完整。精神症状的出现与癫痫发作没有明确的时续关系，多见于发作较少的时期，但是未达到后文罗列的交替性精神障碍的标准。这一类型的精神障碍需要慎重加用抗精神病药对症处理，随机对照研究和Meta分析报告10mg/d的奥氮平疗效优于12mg/d的氟哌啶醇。通常预后不良，需要长期用药。
癫痫发作后精神障碍
这一现象在临床上比较常见，其诊断和治疗基本达到共识。发作后精神障碍通常见于丛集性发作之后，罕见于单次发作之后，而且多与不规则服药后的发作增多相关。患者连续出现数次严重的癫痫发作，通常经历一个相对平静的时期，一般持续24～48h，不超过7d。患者的精神障碍表现为妄想和视、听幻觉，持续数天到数周，通常是1~2周。患者还可以出现意识朦胧以及顺行性遗忘。但随着研究的深入，发作后精神障碍的诊断，有时难与原发性精神障碍加重相鉴别，因为既往精神障碍病史恰恰是癫痫发作后精神障碍的危险因素。发作后精神障碍可以短期应用低剂量的抗精神病药物对症治疗，一般可以完全缓解，预后良好。
交替性精神障碍
交替性精神障碍是癫痫患者特有的少见临床转换过程，诊断的确立需要结合病史、脑电和影像检查结果。患者表现为频繁癫痫发作和行为紊乱交替出现：有些时段患者出现频繁的癫痫发作，发作间期行为正常；另一些时段癫痫发作完全缓解，随之而来的是行为紊乱，可见幻觉、妄想和思维异常，可伴随抑郁、躁狂或焦虑。两种时段交替出现，伴随特征性的脑电变化。与癫痫发作时段相比，行为紊乱时段连续60min的清醒脑电记录显示癫痫放电总数下降50%以上。这一临床表现合并脑电图特点，被命名为强迫正常化(Forcednormalization)。该类型的精神障碍常见于病程较长的药物性抗癫痫患者，需要抗精神病药干预，通常预后不良。
抗癫痫药物诱发的精神障碍
AEDs诱发的情绪障碍研究较多，而精神障碍方面目前研究较少。目前尚无明确的AEDs诱发精神障碍的诊断标准。参考DSM-5，可以认为如果患者出现幻觉或者妄想，而在近期开始使用、增加剂量或者停用某些药物或者物质，这些药物或者物质又能引起此类临床表现，则可以考虑为药物或物质诱导的精神障碍。AEDs可以诱导精神障碍，但显然其作用位点、药代学特点等均不同于成瘾性药物或者物质，因此有必要探求AEDs诱导精神障碍的诊断标准。ILAE推荐的AEDs诱导的精神病学疾病中，建议对于治疗过程中出现的所有精神病学症状均进行药物相关性分析，包括是否在症状前30d开始用药或者前7d开始撤药。遗憾的是，AEDs诱导的精神障碍显然不同于情感障碍或其他精神病学障碍。因此仍需要更详细的循证医学证据。AEDs诱导的精神障碍一般预后良好，再去除诱发因素之后多可自行缓解。值得注意的是，在未考虑到精神障碍为药物诱导而持续用药，精神症状将持续存在。如果因此加用抗精神病药物治疗，患者将面临双重损害：抗精神病药物可能诱发癫痫发作加重；AEDs持续诱发精神障碍。因此，建议在临床诊疗过程中，癫痫患者一旦出现精神症状，首要排除AEDs诱导，避免医源性的预后不良。
综上所述，癫痫的精神障碍是古老的话题，在西方医学史早期已经引起
