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便秘是常见的临床症状，相信每个人都经历过。便秘是在多种致病因素作用下，结直肠、肛门的结构和功能发生改变，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬，可继发精神心理障碍，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症，甚至自杀倾向等。其中排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便；排便次数减少指每周排便＜3次。慢性便秘的病程至少为6个月，根据病因可分为原发性便秘/特发性便秘/功能性疾病所致便秘和继发性便秘（主要原因是器质性疾病和药物）。功能性疾病所致便秘包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征（IBS-C），其根据病理生理改变，可分为正常传输型便秘（NTC）、慢传输型便秘（STC）、排便障碍型便秘和混合型便秘，其中IBS-C多属于NTC，腹痛、腹部不适与便秘相关。一．便秘的用药便秘治疗药物有泻药、促胃肠动力药物、促分泌药物、外周μ阿片受体拮抗剂、益生菌制剂等。分类药物注意事项泻药容积性泻药：聚卡波非钙片、小麦纤维素颗粒、欧车前亲水胶散剂、麦麸等①通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积、促进肠道蠕动而通便，可缓解慢性便秘者的整体症状和排便费力，增加每周完全自发性排便次数，减少排便间隔天数。其起效较慢，主要用于轻、中度便秘者，并建议服药时摄入足够水分，以防肠道机械性梗阻。②不良反应为腹胀、食管梗阻、结肠梗阻，及钙和铁吸收不良，欧车前可能引起支气管哮喘及威胁生命的过敏反应等严重不良反应。粪便嵌塞、疑有肠梗阻者慎用。渗透性泻药：聚乙二醇、乳果糖、盐类制剂等①可在肠内形成高渗状态，促进水和电解质分泌，降低粪便的硬度、增加粪便体积，同时刺激肠道蠕动，进而促进排便，主要用于轻、中度便秘者。②聚乙二醇可改善每周排便频率、粪便性状和便秘相关症状等，并增加完全自发性排便次数，可用于慢性便秘者的长期治疗。其口服后不被肠道吸收、代谢，且其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。③乳果糖为不被吸收的糖类，在结肠中被代谢为乳酸和乙酸，促进生理性细菌的生长，并增加肠腔内渗透压，改善慢性便秘者的排便频率和粪便性状，还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长。适于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘者。不良反应为剂量依赖的腹部绞痛、胃肠胀气、腹泻。④盐类制剂口服后起效快，仅适于短期症状缓解。但过量可引起电解质紊乱，如高镁血症、高磷酸血症、脱水等。老年人和肾功能减退者慎用。刺激性泻药：比沙可啶、酚酞等①起效快，通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，而促进排便。其可增加慢性便秘者每周完全自发性排便次数，改善粪便性状和缓解便秘症状，对慢性特发性便秘（CIC）有较好的疗效。建议短期、间断使用。②长期使用会影响肠道水、电解质平衡和维生素吸收，引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至可致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。润滑类泻药：甘油栓开塞露、多库酯钠片等①可软化大便和润滑肠壁，使粪便易于排出，适于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力者。②多库酯钠不良反应为腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、腹泻、肛门胀痛、口干、失眠、头痛、皮疹等。禁用于正在发作的腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻者。其口服基本不吸收，主要随肠内容物排出，可能影响肛管手术者伤口的愈合。促胃肠动力药物多潘立酮、伊托必利、莫沙必利、普芦卡必利等①通过作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，而增加肠道动力，对慢传输型便秘（结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力）有较好的效果。②普芦卡必利为高选择性和高亲和力的5-HT4受体激动剂，与肠肌间神经丛5-HT4受体结合后，可增加胆碱能神经递质的释放，刺激结肠产生高幅推进性收缩波，使不伴有肛门直肠功能障碍的便秘者胃排空、小肠传输和结肠传输加快。其可改善慢性便秘者的排便次数、粪便性状及肠道功能，并缩短结肠传输时间等。推荐用于常规泻药无法改善便秘症状者，也对STC有较好的效果。③常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。促分泌药物鸟苷酸环化酶-C（GC-C）激动剂：利那洛肽、普卡那肽①利那洛肽可结合和激活肠上皮细胞GC-C受体，使cGMP浓度显著升高，升高的cGMP激活CFTR，增加氯化物和碳酸氢盐的分泌并加速肠道蠕动，并降低肠内痛觉末梢神经的敏感性。其可显著增加慢性便秘者的完全自发性排便次数，改善排便费力、粪便性状等，并缓解腹痛、腹胀等腹部不适症状。适于IBS-C、慢性特发性便秘（CIC）。常见不良反应为腹泻。②普卡那肽是鸟苷酸环化酶C激动剂，可刺激肠道分泌肠液和加速排便，用于成人CIC。不良反应为腹泻、鼻窦炎、上呼吸道感染、腹胀、胀气等。氯离子通道活化剂：鲁比前列酮①鲁比前列酮是前列腺素E1衍生物，可选择性激活位于肠上皮细胞顶膜的2型氯离子通道，促进肠上皮细胞的氯离子分泌入肠腔，肠液分泌增加可疏松粪便，加快排便频率，改变粪便性状，减轻排便费力感，缓解排便的总体症状，并可显著加快IBS-C者的自主排便频率和改善腹痛症状。其可增加慢性便秘者自发排便次数，对慢性便秘的疗效呈剂量反应效应。适于CIC、女性IBS-C（＞18岁）、阿片类药物诱发的便秘。②不良反应为恶心、腹泻、腹胀、腹痛和头痛。外周μ阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮、爱维莫潘、Naloxegol等①用于阿片类药物诱发性便秘，缓泻剂无效者使用。②甲基纳曲酮已被美国FDA批准用于慢性非癌性疼痛和接受姑息治疗的进展期疾病所伴发的阿片类药物引起的便秘（OIC）者。Naloxegol是口服的纳洛酮聚乙二醇衍生物，被美国FDA批准作为治疗疼痛的辅助用药，有增强排便的效果。羟考酮与纳洛酮缓释剂羟考酮与纳洛酮缓释剂口服给药可拮抗胃肠道阿片受体，而对羟考酮的中枢镇痛作用影响较小，对OIC的治疗效果显著。纳洛西酮用于阿片类药物诱发性便秘。益生菌制剂双歧杆菌三联活菌、双歧杆菌乳杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌、酪酸梭菌二联活菌、布拉酵母菌、地衣芽孢杆菌等①慢性便秘者肠道微生态失衡，研究显示其较健康人群粪便中的双歧杆菌属、乳酸杆菌属、拟杆菌属、粪链球菌属、梭菌属等优势菌群的数量显著减少，而大肠埃希菌、金*色葡萄球菌、肠杆菌科（柠檬酸杆菌、克雷伯菌等）和真菌等潜在致病菌数量显著增加，且与便秘的严重程度相关。②益生菌制剂通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动，刺激肠壁神经，改变肠腔分泌功能，促进肠道动力恢复，而改善便秘症状，可作为慢性便秘的辅助治疗。灌肠药物温氯化钠溶液等可润滑并刺激肠壁，软化粪便而易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞者临时使用。抗抑郁/焦虑药物NTC多见于IB-SC，发病与精神心理异常等有关。抗抑郁/焦虑药物用于合并明显心理障碍者。二．便秘治疗药物的选用①阿片类药物引起的便秘便秘是阿片类药物最常见的不良反应，称为OIC，主要是阿片与胃肠道内μ受体结合，抑制胃肠动力和肠液分泌。OIC治疗药物包括容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂，以上常规泻药无效者可尝试促分泌药物、促胃肠动力药物（普芦卡必利）、羟考酮与纳洛酮缓释剂、外周μ阿片受体拮抗剂等。②糖尿病患者便秘便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状，通常认为与肠Cajal细胞功能丧失致结肠传输减慢、平滑肌肌病、自主神经病变和神经内分泌失衡有关。糖尿病患者便秘可使用容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药，对顽固性便秘者可尝试使用新型通便药物，如普芦卡必利、鲁比前列酮和利那洛肽，但这些药物尚缺乏在糖尿病便秘者中的应用研究。③老年人便秘老年人发生便秘的重要原因包括摄入膳食纤维减少、缺乏运动、合并多种疾病和多重用药（抗胆碱药物、阿片类药物、钙剂、钙通道阻滞剂和非甾体类抗炎药物等）等。尽量停用致便秘的药物，首选容积性泻药和渗透性泻药如乳果糖、聚乙二醇。盐类泻药（如硫酸镁）过量使用会致电解质紊乱，建议慎用。对病情严重者，可短期、适量使用刺激性泻药，或合用灌肠剂或栓剂。顽固性老年人慢性便秘者若伴有焦虑、抑郁等，可加用抗焦虑/抑郁药物，宜从小剂量开始，逐渐增加至合适剂量。④慢传输型便秘（STC）者可选用普芦卡必利、莫沙必利等促胃肠动力药物，或乳果糖、聚乙二醇等渗透性泻药，或比沙可啶等刺激性泻药，或益生菌制剂。⑤排便障碍型便秘者可选用开塞露栓剂纳肛，或聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药。
参考文献：
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