导语
由于心理社会学和生物学等因素的作用，精神障碍影响约1/3的癫痫患者。癫痫是一种耻辱性疾病，可导致对患者的歧视以及患者的社会退缩。此外，严重的社会局限性（如注销驾照）和癫痫发作的不可预测性会导致患者的自卑和抑郁。
从神经生物学的角度来看，对抑郁症或精神分裂症等原发性精神病患者进行的神经影像学研究显示，这些患者大脑网络的异常与颞叶癫痫相关的神经网络异常是重叠的，尤其是杏仁核和海马部位。然而，癫痫患者也可能在发作期、发作前、发作中或发作后出现精神症状，或者由于抗癫痫药物的使用和癫痫手术而出现精神症状。精神障碍可能是由于共同的神经生物学机制导致的，也可能是癫痫的后果，亦或仅仅是由于两种不幸的情况发生在同一个人身上。
尽管如此，不管原因如何，对这些患者的管理都是具有挑战性的。为此，医生必须诊断癫痫患者的精神障碍共病，并将其纳入综合个人管理。这个过程需要采取多学科的办法，因此需要其他学科的保健专业人员，如精神病医生、临床心理学家、神经心理医生、精神科护士和社会工作者等，以确保患者得到最佳的管理1。
No.1
癫痫患者共病精神障碍
的流行病学1
来自多个横断面研究的数据显示，各种精神障碍在成人和儿童癫痫人群中的患病率高于普通人群。
在成人中，一项纳入14个研究（包括超过1,,名受试者）的Meta分析显示，癫痫患者中活动性抑郁（当前或过去12个月内有抑郁症状）的总体患病率为23.1%，比一般人群总体风险增加了2.7%。对于焦虑症，一项纳入27个研究的Meta分析（包括3多名癫痫患者）显示，焦虑症的患病率为20.2%，其中广泛性焦虑症最为常见（10.2%）。
来自癫痫儿童的数据与成人患者相似，但更加强调对儿童发育的影响。一项在英格兰85名患有活动性癫痫的儿童和青少年（5-15岁）的研究中报告了注意力缺陷多动障碍（ADHD）的患病率约为33%，自闭症谱系障碍（ASD）为21%，抑郁症为7%，焦虑症为13%。
来自前瞻性观察研究的数据清楚地表明癫痫和精神障碍之间的关系是双向的。一项涉及超过10,,名受试者的大型英国观察性队列研究发现，抑郁症患者发生癫痫的风险会增加2.5倍，这些患者在诊断为癫痫之前，自杀的风险也增加了2.9倍。这些发现表明癫痫和所有主要精神疾病之间存在共同的致病机制。在抑郁症的情况下，潜在的机制包括下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度活动，因为高水平的皮质醇可以调节GABA-A受体的表达和组成，从而增加大脑的兴奋性，最终导致癫痫的发生。另外也很容易推测，在某些情况下精神障碍可能代表一些癫痫综合征的前驱期。
No.2
精神障碍共病对临床
实践的影响1
在癫痫患者中，精神障碍共病历来与患者的生活质量低下有关，但现在有数据表明它们可以作为癫痫治疗的预后指标。加拿大人群的队列研究显示，抑郁症本身的严重程度与癫痫缓解率负相关，抑郁症越严重，癫痫的缓解率越低。此外，精神障碍共病与不良反应的高风险相关，也可使全面性和局灶性癫痫患者的耐药风险增加4倍。
在癫痫手术中，精神障碍共病对癫痫发作结局和精神学结局的影响是复杂的，尚待确定。
精神障碍共病与癫痫患者的过早死亡有关。这可能是由于多种原因造成的，包括药物滥用或酒精滥用的风险增加、受伤风险增加、药物依从性差和自杀率上升等。
从公共卫生的角度来看，精神障碍共病显著增加了癫痫的全球负担，增加了健康成本。
No.3
精神障碍共病的筛选1
一项系统综述对16种抑郁症筛选工具进行了验证，结果表明经13种语言验证的神经系统疾病癫痫抑郁量表（theNeurologicalDisordersDepressionInventoryforEpilepsy,NDDIE）是最有效和最实用的抑郁症筛查工具。其他的自我评定量表，如贝克抑郁量表II（BDI-II）和患者健康问卷9（PHQ-9）也证明对癫痫有效。对于焦虑症，目前已有两种主要的临床工具被证实可用于成人癫痫患者的焦虑症状：医院焦虑抑郁量表（HADS）和广泛性焦虑障碍量表7（GAD-7）。关于癫痫儿童精神障碍共病的筛查工具的数据仍然很有限。
No.4
抗癫痫药物的作用
FDA对所有抗癫痫药物发布了黑框警告，警告抗癫痫药物会提高自杀率。但另一份ILAE文件讨论了该黑框警告所基于的FDA荟萃分析的局限性，并强调了持续筛查和识别高风险个体以制定预防策略的必要性。下表总结了抗癫痫药物的发生率高于1%的精神病性副作用1。
如表所示，丙戊酸钠等心境稳定剂引起的精神病性副作用显著低于左乙拉西坦等抗癫痫药物。另有报道显示，最新上市的吡仑帕奈具有显著的情绪和行为不良反应，包括自杀、情绪波动、易激惹、攻击性和自残等，上述不良反应是导致吡仑帕奈停药的最主要原因2,3。
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表1抗癫痫药物常见的精神方面副作用1,2,3
药物
精神类副作用
巴比妥类
抑郁
有智力障碍的儿童和个体：多动症、易激惹、攻击性
苯二氮卓类
儿童、老人和智障人士：多动症、易激惹、攻击性
布瓦西坦
攻击性行为、抑郁、精神错乱，但比左乙拉西坦耐受性更好
卡马西平
-
艾司利卡西平
-
乙琥胺
精神错乱
非尔氨酯
焦虑、精神错乱
加巴喷丁
有智力障碍的儿童和个体：多动症、攻击性、易激惹
拉科酰胺
-
拉莫三嗪
智力障碍的个体：多动症、易激惹、攻击性
左乙拉西坦
易激惹、攻击性、焦虑、抑郁、精神错乱
奥卡西平
-
苯妥英
精神错乱（尤其是在血清药物水平高的个体中）
普瑞巴林
抑郁
卢非酰胺
-
司替戊醇
多动症、易激惹、攻击性
噻加宾
易激惹
托吡酯
抑郁、精神错乱、易激惹
丙戊酸
-
氨己烯酸
精神错乱、抑郁
有智力障碍的儿童和个体：多动症、攻击性、烦乱
唑尼沙胺
精神错乱、抑郁、易激惹
吡仑帕奈
自杀、情绪波动、易激惹、攻击性和自残
No.5
精神障碍共病的治疗1
心理学干预
在一般人群中，心理干预是所有焦虑症和轻中度抑郁症的一线治疗方法，这一指导原则也适用于癫痫患者，但证据仍然有限。
药物治疗
在一般人群中，与心理干预法联合应用，抗抑郁药可用于中重度抑郁症和所有焦虑症的治疗。然而，一项关于癫痫患者抗抑郁药的Cochrane综述显示，由于现有研究的质量较差，因此得到的证据水平较低。只有两个安慰剂对照试验和几项抗抑郁药的公开研究，包括了舍曲林、西酞普兰、氟西汀、瑞波西汀和米氮平。这些研究清楚地表明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和新的抗抑郁药在癫痫患者中是安全有效的。西酞普兰和舍曲林通常被认为是慢性健康状况下治疗抑郁症的一线药物，根据现有的数据，这是癫痫共病抑郁症患者不错的选择。似乎没有研究对癫痫共病焦虑症药物治疗的有效性进行检测，但SSRIs通常认为是药物治疗的一线选择。
关于抗精神病药物的证据也很少。利培酮、奥氮平和喹硫平通常被认为是原发性精神病的一线治疗药物。历史上，通常联合使用苯二氮?类药物（如氯巴占）和非典型抗精神病药物。目前还没有发表过在有挑战性行为、自闭症和癫痫人群中使用抗精神病药物的研究。对有智力障碍和挑战性行为或孤独症的患者（无癫痫）似乎更倾向于使用利培酮。尽管研究的数量有限，但癫痫共病ADHD的治疗证据水平高于其他精神障碍共病。一项系统回顾显示，哌甲酯对癫痫共病多动症儿童的有效率在65%到83%之间。
癫痫共病精神障碍患者联合用药时要注意不同药物间的相互作用，包括药动学和药效学的相互作用。
药物治疗的发作风险
历史上，治疗精神障碍的药物被认为与癫痫发作的风险增加有关，但没有临床证据。相反，在年至年间由FDA批准的精神药物的II-III期研究中，对超过75人癫痫发作率的分析表明，癫痫发作率与安慰剂没有区别。唯一的例外是大剂量氯丙咪嗪（mg），其标准化发病率为4。对于抗精神病药物，与安慰剂相比，氯氮平的癫痫发作风险最高，标准化发病率为9.5。奥氮平和喹硫平也有一定的风险，但程度较小，而所有其他抗精神病药物与安慰剂没有区别。然而，这些来自精神障碍领域的数据能否直接应用于癫痫共病精神障碍患者仍然是个未知数。显然，不正确地高估药物的发作风险会阻碍癫痫共病精神障碍患者的药物治疗。
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参考文献
1.MulaM,KannerAM,JetteN,SanderJW.Psychiatric
