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聊聊张锡纯医案
各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天接着给大家来讲张锡纯看病的故事。今天讲什么病呢？讲情志类的疾病，精神类的疾病，这个病是癫狂失心。那么这样的病例，类似于我们今天讲的精神分裂，是精神类疾病。那么大家说这个跟我有关系吗？大家千万别小瞧精神类疾病，实际上国际上医学统计数字表明，我们中国人精神类疾病是非常多的，多到什么程度呢？大概是十分之一，10%的人会有精神类疾病，这个数字，搞医的基本上都知道。那么我想问问朋友们，您说这个数字夸大了吗？就是10个人里面，有一个人有精神类疾病，如果说情志失调的话，我觉得这个数字是小的，情志失调的人是非常非常多的，十分之一肯定不止。但是如果到精神类疾病里面了，十分之一有没有呢？这个我不知道，反正医学数字如此。但是如果单说情志类疾病，我觉得一定是非常非常多的。今天我给大家讲讲病例。这个人叫都凤巢，是洮昌都道尹之公子。洮昌这个地方，是今天辽宁省境内的，当年民国的时候设的这么一个地名。那么这个地方都道尹，就是他这个地方官员的公子，年三旬，大家看，30来岁，“得颠狂失心证”。那么这个病因是什么呢？是这样的，因为读书无所成就，说这个孩子读书没怎么读好，“欲别谋营业”，就想我别读书，我干点别的，经营点什么生意，做点其他行业，但是“而庭训甚严”，家里面管得特别严，尤其他爸爸当官，对他管得特别特别严，不能自由。也就是他自己的命运不能自己主宰，想干什么干不了，于是“心郁生热，因热生痰，遂至颠狂失心”。那么看完了张锡纯写的这一段，我是长叹一声，为什么呢？这样的病例太多了，大家不要小瞧，太多了。我见到多少例这样的，因为学业，因为职业，因为各种问题，家里面管，他心里郁闷不想被管，结果最后导致什么呢？导致这个孩子精神崩溃。我跟大家讲，多如牛毛，只是症状轻重而已，那么这个病因引起的太多了。所以家庭环境，家庭的教育，应当因材施教，应当顺其自然。所以这种别扭的这种教育，最后导致很多孩子崩溃了，有的上学都上不了了，工作都工作不了了，让人看上去非常非常的伤心。这样的事儿非常多见，民国的时候有，今天我们这也有。这个小伙子什么症状呢？“言语错乱”，就是前言不搭后语，你问他什么，他不一定说什么，他说的也不是您问的，叫言语错乱。“精神昏瞀”，就是精神恍惚，恍恍惚惚的，这是精神出问题的一种表现。“时或忿怒”，经常突然怒起来了，“时或狂歌”，有的时候，自己高歌唱上了。“其心中犹似烦燥”，好像感觉很烦燥，“夜不能寐，恒以手自挠其胸”，自己挠自己的胸，觉得烦闷不得了，自己觉得发闷。那么问他，你这个到底怎么回事？他也回答不了。看这个小伙子的身形很强壮，“六脉滑实”，这六脉很有力气，滑脉，骨碌骨碌像滚珠一样两寸尤甚，两个寸脉非常明显，一息五至，心跳稍微快一点。张锡纯把这个症状描述完了，这个症状典型不典型？非常非常典型。这样的患者我都见过，非常典型。这样的患者再往前发展一点，有狂躁的症状，会砸东西，家里面呆不住，砸东西。家里面很痛苦，因为你控制不了他，大小伙子身体特别壮，不讲道理，目光一看你都发直的，确实是家里面管不了，这样的患者你一看到，带来的家属基本上都处于崩溃状态，为什么呢？熬不住了，根本就管不了。所以非常的多见。精神分裂是一个非常非常复杂的疾病，到底怎么形成的，西医现在没搞明白，大家在研究。他的表现也是非常多样，有的呢，就是跟你言语混乱，说话搭不上，有的确实狂躁，有的幻想，出现幻听幻视等等，听好像哪有声音，你听谁在说话没有。有的是觉得自己被迫害了，谁谁谁一直在迫害我，他在跟踪我，他要害我等等。他想象出来一个假想敌，要害我等等，有各种各样的。所以这是一个非常复杂的疾病。那么这个到底哪出问题了？西医也在研究，还没彻底研究明白，因为里面的谜团很多，但凡涉及到脑部的疾病，都是比较复杂的，所以西医也没研究明白。跟激素有关，跟遗传有关呀，有很多说法，有很多学说。那么张锡纯怎么判断呢？看看中医怎么认识的。张锡纯的说法有点中西汇通，介于中医和西医之间。他说“人之元神在脑”，也就是说，我们元神藏在脑里面，“识神在心”，那么这是心脑相通。中医的理论心脑相通，息息相通，在心脑相通正常的情况下，这个人精神是正常的。生理学家说，“心有四支血管通脑”，“神明来往心脑之通路”。这是张锡纯基于当时西医认识来这么说的，实际上我们现在认为，这个心脑相通除了血管之外，还有神经，有很多复杂的沟通方式，包括一些激素等等。那么心脑确实是互相影响的，确实相通的。那么张锡纯认为这个患者，他为什么关前脉滑实，怎么回事呢？说有“热痰上壅”，这个身体里有痰，什么是痰呢？就是凝结起来的液体，我们体内的液体，如果被热给凝结起来了，粘稠的液体，我们管它叫痰。这个是内在，体内之痰，无形之痰，我们咳嗽出来这个是有形之痰。如果无形之痰，把心脑相通管道给堵上了，那么我的精神系统就开始出问题了，失其常性。这个是癫狂失心，精神分裂的这种疾病，它的病因来由。图片来源：千库网所以这个病怎么治呢？张锡纯说，一定要用“开通重坠之剂”，就是往下通的，往下重坠之剂，“引其痰火下行”，那么这个心脑相通的管道如果通了，那么他的精神状态自然就恢复了。于是张锡纯就开了一个方子，这个方子是什么呢？用生赭石轧细了一两半，这个量是比较大的。那么生赭石我们讲过，这是张锡纯特别擅长使用的一味药，这味药是矿物质，实际上是一种铁矿，那么它的药性是微凉的。那么它的作用是能够生血兼能凉血，而且它是矿物质，属于金属类的，其质重坠，能够往下坠。张锡纯认为，赭石有什么作用呢？可以镇逆气，当你气机往上走的时候，用这个赭石能够把气给镇下去，往上行的气给镇下去。降痰涎，当你体内有痰涎的时候，它能帮你往下降。止呕吐，通燥结，这个是赭石的药性，张锡纯特别擅长用生赭石，遇到气机异常的往上走的时候，张锡纯往往用生赭石给它降下去。这是张锡纯擅长用的生石膏，怀山药等等，这些药里面的其中一味就是生赭石，他特别擅长，而且用起来独有心得，我们一定要学习的。那么张锡纯在这里面，用这个生赭石，实际也仿《内经》里的生铁落饮，这个方子专门治癫狂的，精神分裂的问题。那么什么是生铁落饮呢？就是铁匠打铁的时候，崩出这个火花，崩出的什么呢？这个铁不是红的吗？崩出去，红色的，然后落到地上，变成铁屑，这叫生铁落，那么生铁落也是铁矿石类的物质，也是铁，有什么作用呢？有重镇的作用及一个是镇心肝之火，比如说肝木不平，肝火上逆的话，它入肝经，能够往下重镇。然后也镇心神，所以遇到癫狂，肝火往上冲的，《*帝内经》里面就用生铁落熬水，给你重镇心神。那么张锡纯这里面用生赭石，也是仿生铁落饮，因为它们的本质都是铁矿石，像赭石的主要成分就是三氧化二铁，这是矿物质。那么这个方子里边，除了生赭石往下重坠之外，还加上什么呢？还加上川大*，也就是大*，那么大*这味药干吗呢？这个不用我多介绍，大家都知道，这是一味泻药，是泻下攻急的，可以涤荡肠道之热，所以用这个大*用了八钱，三八二十四克，这个量不小，要把体内的热邪给清掉。清半夏是化痰的，然后又加了芒硝四钱，这个芒硝干吗的？芒硝也是一味泻药，它具有泻下通便，润燥软坚，同时具有清火消肿的作用，经常在肠道有实热积滞的时候我们用芒硝。那么张仲景的大承气汤里面就有大*和芒硝这两味药，所以这是两味泻药，涤荡肠道之热的。那么像这个方子，张锡纯开完以后，大家就要知道，这个患者的身体是什么样的，是壮实的，禁得起你这么泻下。您碰一个文弱书生，精神也出问题了，也是分裂了，您给他这么用就未必合适。这是什么？身体比较壮，热症比较明显，给你涤荡痰热。这个方怎么服的呢？三天服药一次，因为这个泻下太猛了，不能连着服，一般受不了。那么一共服了三次，每次服后通大便通两三次，好像有痰涎的黏液跟着下来，泻完以后，精神好像比以前好一些了。再诊他脉，还有点滑实之象，“身体未见衰弱”，身体没见泻完了，我有点弱了，没劲了，没有。这个脉还挺有劲的，还滑。所以张锡纯就想，这个是什么呢？药力不够，这个方子我还得调整一下，怎么调整呢？生赭石轧细了粉末，用二两。然后川大*用一两，这个份量可加上了，一般情况下，我们用大*这味药是这样的，根据这个人的情况，看他泻下的程度，一开始少用点，他没泻，再加量，再加量。有的人真的要加很大的量才能泻，有的人用一点就泻了。所以我们一般是根据这个患者他泻下的程度，来判断后边大*怎么加的。所以有时候大*这个药单独放到边上，患者自己来调整。这里边看前边泻得不是很明显，这个人每次服药以后，大便都通两三次，这应该说不算大泻，所以加重份量。芒硝用四钱，加甘遂细末一钱半。这个干吗呢？甘遂这个药是有点小*的，有什么作用呢？它主要是利水消肿的，人水肿很厉害的时候，用甘遂把水疾给化开。这个方子熬的时候，先用赭石多熬一会儿，熬十余沸，然后入大*再煎两三沸。其实大*一般用开水泡都有效，所以煎两三沸就行。然后取汤一大盅，放入芒硝融化了，像明矾一样，放里边就化了。然后到喝的时候，再把甘遂末，放到里边去。大家看这个喝法很讲究，这是一个标准的，这几味药的用法。这个方子，将药如法煎服，一剂以后，大便下了五六次，这回下的多了，带有痰涎若干。中间隔两天又不能多喝，隔两天再喝药一次。尤其中间有甘遂必须三日一服，否则这个人会作呕吐的，有*副反应。又下大便五六次，那么中间有很多痰块很粘稠，你想把它给挑开都挑不开，可见非常非常坚固粘稠，这就是所谓的顽痰。结果这些药喝完以后，“从此精神大见明了”，脉象也不复滑实，就不像以前那么又滑又实，那么这个说明什么呢？说明人家体内的痰涎被排除得差不多了。实际上中医在治疗这种精神分裂类疾病的时候癫狂症的时候，往往古代是以痰来论治的，从顽痰论治。说这样的人，体内一定有顽痰，这种顽痰堵迷了心窍，痰迷心窍，所以导致了神识不明，出问题了。那么张锡纯说这是心脑交通的管道被他堵了，都是一个意思，这都是从顽痰和痰热来论治。这是中医治疗癫狂症的一大块，一个主要的流派。像这种情况下，大家也不是说，所有的精神分裂都是这样的，大家要看脉像滚珠一样滑的，有力道的，跳的特别有力量的，这样的人面色发*发胀，里边身体壮实，感觉里面总是有火，在翻腾一样。这样的人舌苔什么样呢？往往是厚腻的，上边是*的，这个舌苔很厚很腻，上边发*的这种状态，说明什么？说明痰热比较明显。那么一定从舌脉症状等等，我们判断他是有痰热的时候，才能这么用，否则这个人身体一派虚象，你给他再这么泻的话，那就是虚虚实实，就容易出问题，把虚的搞得更虚了，这个病人好不了的。所以张锡纯，先把这个人一看你有痰热，我用几次药，先把痰热化掉。大家看，用的也是比较有分寸的，三天服药一次。而且一看，这个痰出来差不多了，怎么办呢？马上平调。图片来源：千库网大家看接下来开的方子，生怀山药一两，这个方子很讲究了，干吗用生怀山药呢？而且专门用了一两，这个时候一定记住补脾是特别关键的，补脾扶正气，为什么呢？因为这种病多是心肝有火，所以才狂躁，那么这个心火从哪来呢？肝火上来，心火自然大，所以肝火是关键。那么谁来能控制这个肝呢？脾土充足了，脾土壮实了，这个肝木才能不去摇动。所以我们前面一再的讲，好多病是“土虚则木摇”，你这个脾土不足，那么这个木生在土里边，土和水，当土不足的时候，这个木就开始摇动了，开始乱动了，风就开始动了。所以脾土是控制肝风内动非常重要的方式。所以张锡纯在调理情志病的时候，往往上来先生怀山药一两。各位，我对这种思路，我是双手竖大拇指，为什么呢？因为这是临床经验，你如果没有这个经验，你看他的医案你看不懂，为什么这加生怀山药，加它干吗呢？可是真的你看了很多患者，碰过很多壁，各种方法都试过之后，最后你发现，这个怎么调情志，非要补脾土才行呢？原来这样的，你再一看这个方案，你就知道了，这人家是高手，人家这个路都走过了，现在我给很多孩子，调整这种情绪类的疾病，现在小孩情绪类疾病太多了。我以后有时间给大家讲，现在孩子的心理疾病，情绪疾病太多了，多如牛毛。我一看治疗孩子的情绪疾病，大家都用，基本上思路都是舒肝平肝、镇肝熄风、滋阴潜阳等等等等，效果好不好呢？其实多数效果是很一般的。那么最后我发现用五谷杂粮类的东西，比如说生怀山药，我们用莲子肉、芡实、薏米等，把脾胃补足，再稍微加点舒肝的、平肝的药，很快孩子的身体和心理状态就改变了。所以这种经验非常宝贵。你看到没有，张锡纯在治疗这个病的时候，这是一个精神分裂，我把痰几副药先给你化掉，上来生怀山药一两，这是补脾，接着生杭芍六钱，白芍是柔肝，一方便补脾，一方面柔肝。各位，你说高明不高明，我觉得这两味药，基本上把治疗情志类疾病的思路就出来了，我一般就是生怀山药、莲子肉、芡实、薏米等等这些补脾，加白术补脾，接着配点生麦芽、白芍、牡蛎等等，给你柔肝、镇肝，所谓加一点调肝的。可能七分八分来补脾，三分两分来调肝，您就会发现，很快就见到效果了。所以张锡纯这两味药一配出来，人家这个思路特别清晰，接着加清半夏，这是化痰的，化痰的没有放弃。加石菖蒲，石菖蒲这味药干吗呢？这味药特别著名，我们经常用，开窍化痰，醒神益智，对于痰湿重引起的神志方面的问题，效果特别好。配远志二钱，远志我们前面讲过，交通心肾，也是开窍醒神的，加上清竹沥，配合前面的半夏化痰，这个清竹沥清痰热的效果是非常好的。就是竹子放到火上烧，滴出来那个液体叫竹沥，化痰热作用特别特别好，所以加清竹沥。然后加镜面砂研细了三分，什么是镜面砂呢？就是朱砂，我前面讲过，重镇心神的朱砂，一般中医碰到这种癫狂证，往往用这个朱砂。镜面砂，就是品质很好的，一看亮晶晶的，镜面一样的，有点透明感觉的，那种叫镜面砂，研成细粉末。那么这个药前面熬好了以后，把竹沥放到里面去，再送服这点朱砂粉末，就是非常细的，很少的朱砂粉末这么喝。那么这个药效果怎么样呢？喝这个药，喝了几副以后病遂痊愈，这个患者的癫狂精神分裂就好了。那么这个病例我曾经犹豫，给大家讲不讲，因为精神分裂的治疗，必须专业医生来治，大家自己不能调，患者都很爆裂的，你没法去调去。但是讲不讲呢？我后来一想还是讲一讲，为什么呢？因为现在情志类疾病特别多，有的是没到那种精神分裂的地步，但是确实有很多人，在情志这个方面出了问题。所以我觉得大家能够看一看这样的病例，能够认识一下，我觉得也是有好处的，因为我们社会上有大量的人处于心理失调的状态，很多人精神方面有一些问题的，所以大家要了解，中医是怎么看这个病的。今天讲这个例子是身体壮实，体内有痰热的，像这种情况，张锡纯作为一个名医，他怎么治呢？按照中医正常的思路，给你化去痰热，我给你清掉往下泻，气机往下压，让你火别往上壮，用这个方式先把体内的顽痰化掉，把气血运行的障碍给你清掉，道路给你清出来。接下来怎么办呢？接下来用了点药，我补脾，我给你柔肝，稍微加点化痰的，交通心肾的，去痰通窍的，再加一点点朱砂等等，在这个思路下，很快几副药，就把患者的精神分裂给控制住了。在这个案例里面，张锡纯用药次数并不多，一共就用了几副药，我们现代人非常难治的疾病，被张锡纯就这么几副药就给治好了，说明他这个方子是切中要害的，这个思路是值得我们学习的。今天就跟大家分享到这里，我每天跟大家尽量聊一聊，聊点中医的内容，讲点中医故事，希望大家每天听一听，了解中医内涵了，我觉得是好事，今天就讲到这里，下次接着给大家来讲张锡纯看病的故事，我们看看张锡纯又看了哪些疑难杂症，再见！
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语音文字◎罗大伦
编辑◎紫叶
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