每天学一点双相情感障碍与单相抑郁鉴别 [复制链接]

双相情感障碍一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。DSM-5将双相情感障碍称为双相及相关障碍，具体分为双相I型障碍、双相II型障碍、环形心境障碍、物质/药物所致的双相及相关障碍、由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍、其他特定的双相及相关障碍、未特定的双相及相关障碍。可以看出抑郁障碍及双相障碍的鉴别要点就在患者既往是否有躁狂及轻躁狂发作。但是如果患者既往无躁狂或轻躁狂发作就不是双相及相关障碍了么？答案是否定的。针对11项使用生存分析的研究的meta分析显示，单相抑郁患者10年内的累积转相风险为12.87%，提示每名患者中约有13人在10年内转为双相障碍。其中，诊断为单相抑郁的第一年转化风险最高，为3.85%，此后逐渐降低：1-2年间为3.13%，2-5年间为0.97%，5-10年间为0.78%。从此可以看出精神科医生做出抑郁障碍诊断时需格外谨慎，因为一旦为双相障碍患者处方抗抑郁药物治疗，有可能导致患者出现不必要的损害。那么如何快速识别首发的重度抑郁障碍患者是否为双相障碍呢？可以从以下3个方面进行。一、针对患者本人及家属详细询问有无躁狂及轻躁狂发作史，因轻躁狂发作不易发现，更应仔细询问。二、善于使用精神科量表评分。以下介绍2个量表。1、32项轻躁狂症状清单32项轻躁狂症状清单（HCL-32）有32项症状条目。国内12个中心的研究显示中文版HCL-32信度较佳，对双相障碍与单项抑郁障碍的精神科门诊研究结果一致。但上述国内研究在进行双相II型障碍与单项抑郁障碍分析时发现，二者最佳划界分为12分。因此推荐使用12分作为双相障碍与单项抑郁障碍的筛查划界分（对应敏感度及特异度分别为0.86、0.69）2、心境障碍问卷心境障碍（MDQ）有13项症状条目。国内12个中心的研究显示中文版MDQ信度较佳，区分双相障碍与单项抑郁障碍的最佳划界分为7分，与MDQ在美国精神科门诊患者的的研究一致。但上述国内研究在进行双相II型障碍与单相抑郁障碍分析时发现，二者最佳划界分为6分。考虑到使用7分为划界分可能会导致部分双相II障碍患者漏筛，因此推荐使用6分作为双相障碍与单项抑郁障碍的筛查最佳划界线。三、详细询问患者是否有双相障碍发病的危险因素。有研究表明近四分之一的单相抑郁患者可能在12年以上的时间内转化为双相障碍，风险最高的时段为诊断重度抑郁障碍后的最初5年内。证据最为一致的预测因素包括MDD早发，BD家族史阳性、存在精神病性症状及阈下躁狂症状。亦有研究表明初始临床表现均为重性抑郁，研究者对其进行了平均13年的观察。人（29.9%）被诊断为双相障碍，其他人则被诊断为重性抑郁。通过分析，Tondo等共得到了7个因素。按重要性由高到低排序，这7个因素依次为：既往至少4次抑郁发作、自杀行为、环形气质、双相障碍家族史、物质滥用、抑郁早发（或发作年龄＜25岁）及男性。这些预测因素均与转相独立且显著相关。在这7个因素中，环形气质、双相障碍家族史、抑郁早发及男性这4个因素可在患者初次发作抑郁时即可获知，因而“对治疗及预后尤为重要”。进一步分析显示，个体具有2-4个危险因素时，这些因素的鉴别价值达到最大值。贝叶斯分析显示，存在两个危险因素时，敏感性为70.8%，特异性为62.2%；患者被正确诊断的可能性为66.8%。除此之外中国双相障碍防治指南（第二版）也对此进行了早期识别“软双相”特征。软双相抑郁：目前为抑郁发作，但却具有某些特征（这些特征的存在使其具备了向躁狂发作的可能性），而且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作的抑郁症。这类患者从不被诊断为双相抑郁，主要是因为没有躁狂发作或轻躁狂，从而被诊断为抑郁症，但事实证明，这些患者中有相当一部分在将来某个时候出现轻躁狂或躁狂发作，从而成为真正的双相障碍。这些特征总结归纳为：1.发病早2.发作性心境不稳3.抑郁发作伴不典型特征4.频繁抑郁发作5.抗抑郁剂治疗转相6.双相障碍家族史阳性7.病前情感气质（情感旺盛气质、心境恶劣气质、环形情感气质）8.边缘性人格障碍9.抑郁混合状态10.共患精神障碍11.短暂轻躁狂发作。存在2个危险因素，敏感度70.8%，特异度62.2%。被正确诊断为双相的可能性为66.8%。存在多个危险因素，临床医师应高度怀疑自发躁狂或药物转躁的可能，及时使用心境稳定剂，提高对当前抗抑郁药物使用的警觉。四、警惕情绪高昂和环性情绪的人，其应用抗抑郁药治疗时更容易出现轻躁狂发作。另有专家认为患者如存在恶劣心境、情感旺盛、环性心境问题应尽早使用心境稳定剂来治疗，不宜使用抗抑郁药物治疗。