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3.1.2自我心理学：神经症性症状，神经症人格，精神病
在精神分析治疗过程中，除神经症和精神病的区分之外，对适应不良程度和非典型精神病性症状的鉴别，逐渐成为诊治神经症的重要因素。在临床治疗方面首位对此进行鉴别的学者当属WilhelmReich()。他对“神经症性症状”(symptomneuroses)和“神经症性人格”(characterneuroses)分别描述。治疗师们认识到，临床上那些出现神经症性症状的患者与具有神经症人格患者的症状是不一样的。这种区别也体现在DSM诊断系统中,其中的“障碍”类别即分析师们常说的神经症性症状，而“人格障碍”即所说的神经症人格。
为了判断患者是神经症性症状还是神经症性人格，治疗师需要在访谈时，尽量获取如下信息：
1.有否前驱刺激因素，或是对刺激事件的记忆？2.焦虑症状（尤其是神经症性焦虑症状）是急剧变幻还是每况愈下？3.来访者是独自来诊，还是他人伴诊（如亲戚、朋友或是司法部门）？4.症状属于自我不协调（egoalien/dystonic）（症状被来访者看作是不恰当或不合理的），还是自我协调（egosyntonic）（症状是理所当然，合情合理的）？5.来访者能否部分觉察自己的问题（“观察自我”observingego）?能否建立治疗同盟，有否将治疗师视作宿敌或救星？
上述几点信息的前半段是关于推断神经症症状的依据，后半段则是推断神经症人格的依据（Nunberg,）。这种鉴别对于治疗和预后都十分重要。如果某个来访者具有神经症性症状（相当于“轴I中的障碍，不合并人格障碍”），那么便可以推断，来访者当前生活中可能存在某些应激事件，这些事件激发了他的潜意识冲突，而他的防御方式又运用不当。这种运用不当或许来自患者童年解决问题的经验，但这种经验在当下只会弄巧成拙。治疗师的任务便是通过帮助来访者理解并处理与冲突相伴的情绪，寻找这种冲突的起源，根据目前新的处境制定新的解决方案。这种神经症性症状的治疗预后相对乐观，疗程也比较短（参阅Menninger,）。治疗互动也相应顺畅。在此互动中可出现强烈的移情（及反移情），但治疗联盟常常根基牢固。
如果来访者属于神经症性人格，那么治疗难度将显著增加，不仅耗时耗力，预后也相对差强人意。常言道：江山易改，本性难移。帮助来访者寻求人格的改变，比改变适应不良要困难得多。精神分析理论比常识更胜一筹,即能区分岀改变基本人格与对症治疗的差别。
首先，治疗神经症性人格患者时，来访者的诉求(即刻缓解痛苦)和治疗师的努力，不一定能最终促成良好的治疗结果，引导来访者处理今后类似问题的努力也不一定被来访者认可。有时候如果来访者的诉求与治疗师的治疗目标存在偏差，治疗师须教育来访者改变看法，改变来访者看待自身问题的方式，即“将自我协调转变为自我不协调。”例如，一位三十岁的会计师前来寻求心理治疗，他希望能让自己的生活“变得更加平衡”。从小他就被视作家庭的希望，肩负着父亲未实现的理想和抱负，他驱使自己竭尽全力。他虽不愿意错过与自己孩子共享天伦的时光，但这样就需暂停自己为之努力的工作。因此他希望能和我一起制订“规划”，每天匀出部分时间来锻炼身体，陪孩子玩耍，满足兴趣爱好，等等。他还希望能有时间做义工、看电视、做饭、做家务及夫妻私密生活。
第二次访谈，他带来了一个日程表，上面事无巨细地标注了所有他想要完成的计划。他觉得，假使我能施加压力，催他完成计划，那么他的问题便可迎刃而解。而我所做的第一步，是提议：这张日程表恰恰是他的问题所在——驱使他前来治疗的压力也正是他所抱怨的压力一自己必须竭尽全力维持内心的平衡。我告诉他，他的生活看起来非常不错，但他却很难享受这种不错的感觉。他很理性地思考着我的话。尽管倾诉自己的烦恼暂时缓解了他的抑郁情绪，但他很难回忆出生活中类似的强迫自己努力的事例，因此对我将信将疑。我向他指出：他必须清醒地看到，他需要改变指导自己生活的重大信念，才能不至于重蹈覆辙。
其次，面对典型神经症性人格的来访者，不能急于与之建立“工作联盟”(workingalliance,Greenson,),而应先着手营造适合建立联盟的氛围。工作联盟意指咨询师与来访者之间的合作状态，具有了这种咨访合作关系，即使治疗中出现强烈且频繁的负性情绪，联盟仍得以继续。实验研究表明，稳固的治疗联盟与良好的治疗效果呈正相关(SafianMuran,)。并且联盟的建立(或联盟的修复)应优先于其他治疗目标。
有神经症性症状的来访者则无需多久便会与治疗师站在同一战线，与治疗师一同面对自己的困境。但是，这类来访者的问题如与神经症性人格交织在一起，问题就会复杂化，他们更容易感觉被孤立、被攻击。如果治疗师触及他们顽固、自我协调的不良模式时，他们会觉得自己整个人受到了重创。对治疗师的怀疑便油然而生。此时，咨询双方都必须耐心等待，直到再次获得来访者的信任。有时候建立这样的治疗同盟要耗费一年以上的时间。若治疗师急于向来访者呈现问题所在，则会欲速不达，对联盟造成损害。
第三，面对神经症性人格的来访者时，与神经症性症状来访者不同，治疗过程相对平淡，很少出乎意料或急剧变化。无论咨访双方如何努力挖掘那些深深压抑又栩栩如生的潜意识冲突，但访谈最终都会变得缺乏生气。治疗师必须与来访者一起艰难地捜寻线索，寻找导致来访者心结的原因。这种心结会被来访者看做是理所当然，因而避而不谈。意识到这一点后，来访者才能开始学习新的思维和情感方式，逐步接近潜意识内容。
与特定刺激导致的神经症性症状截然不同，人格障碍在形成过程中，更多地与认同、习得和强化有关。若人格异常源于创伤，那么，这种创伤应属“耗竭式创伤”(straintrauma,Kris,)而非好莱坞式的“震惊式创伤”(shocktrauma)(震惊式创伤是指：未经同化、未引起哀悼的伤害。如，希区柯克的电影《爱德华大夫》)。因此，与神经症性人格患者工作的访谈气氛,常常枯燥乏味、令人生倦、治疗师容易产生过激或消沉情绪。此时，治疗师应加强共情，体察来访者长期挣扎的苦楚，鼓励来访者畅所欲言。
即便来访者无法接受性格改变所必需的长程治疗(如，D.Shapiro,),对神经症性症状与神经症人格的鉴别仍然十分重要。如果治疗师能够深入理解来访者固化的人格问题，就能为短程干预找到行之有效的办法,同时避免来访者产生误解和感到被攻击。例如，对具有疑似精神病性人格特征的患者，治疗师应努力防止发生破坏性结果。宁愿附和患者的自吹自擂，也不应纵容患者对他人的恶意猜忌。
长久以来，对神经症性症状、神经症人格和精神病的分类，构成了理解人格异常严重程度的主要依据。神经症症状程度较轻，人格障碍相对较重，精神病程度更甚。这种理解是旧时正常与疯狂二分类的延续，只是正常中又细分出两种：神经症性症状和神经症人格。随着时间的推移，这种粗放的分类渐显片面，甚至产生误导。
这种分类的缺点之一，是在病理性方面，暗指所有人格问题都比症状性问题更加严重。我们至今仍能在DSM中辨识出此类观点，其中，多数人格障碍的诊断都须伴有显著的功能受损，但实际上，部分神经症反应相比某些人格障碍（如癔症性和强迫性人格障碍），对个体的应对能力造成更大的损伤。我的一位男患者，有广场恐怖症，虽是自我不协调的，但病情严重，他与朋友关系融洽，同家人和睦相处，居家、工作都效率颇高，但从来无法走出家门。在我看来，此人的症状对生活的影响，远比人格障碍者甚至精神病患者的影响更为严重。
进一步分析此分类的缺点：在分类的纵向维度，某些人格障碍似乎比一般意义上的“神经症性”更严重、更原始化。可以认为，这种单一维度的三种类型，根本无法鉴别人格扭曲（轻度能力丧失）和人格障碍（造成严重后果）。来访者的问题可以从人格异常的不同严重程度来认识，从中性的人格“特质”或“风格”，到轻度的人格“障碍”之间，界限其实并不清晰。而另一方面，某些人格障碍存有确凿的自我缺陷，更接近精神疾病。例如，精神病性症状与重度自恋型人格一直以来都被人们视为异端，对之仍缺乏行之有效的干预方法。也很难将之定位于“神经症-人格障碍-精神病”这一连续谱系中的任何位置。
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