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关于印发营口市基本医疗保险
医疗费用结算管理暂行办法的通知
营医保发〔〕5号
各县（市）区医疗保障局、卫生健康局、财*局，市医疗保障事务中心，各定点医疗机构：
为进一步做好我市基本医疗保险医疗费用结算管理工作，经市*府同意，现将《营口市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
营口市医疗保障局
营口市财*局
营口市卫生健康委员会
年6月16日
营口市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
第一章总则
第一条为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔〕5号）《中共辽宁省委辽宁省人民*府关于印发贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施的通知》（辽委发〔〕9号）等文件精神，深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）使用效率，医院规范化管理，结合我市实际，制定本办法。
第二条基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）与基本医疗保险参保人（以下简称“参保人”）发生的医疗费用，由定点医疗机构结算的，适用本办法。
参保人在本市定点医疗机构发生的医疗费用，按照医疗保险待遇清单规定，属于个人支付范围的，由定点医疗机构向参保人收取；属于职工大额医疗费用补助或居民大病保险支付的，由市医保事务中心垫付；属于基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）支付的由市医保事务中心按本办法规定结算。
第三条医保基金严格执行预算管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的支付原则，结算实行“总额预付、结余留用、超支合理分担”奖励约束机制。职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）医疗费用实行分开列账、单独结算。
第四条建立联席会议制度，负责确定年度统筹基金控制总额、医疗费用增长率控制目标、医疗机构系数规则等重大事项。联席会议由市医疗保障局牵头，市财*局、市卫生健康委、市医保事务中心参与。
市医疗保障局负责牵头实施医保支付方式改革工作，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制。市卫生健康委负责指导各级各类医疗机构实施临床路径管理，规范病案管理，推进成本核算和绩效管理，监控医疗费用不合理增长。市财*局负责医保基金管理，协同推进医保支付方式改革。市医保事务中心负责编制年度医保基金收支预算与结算草案、基本医疗保险定点医疗机构协议签订、医疗费用结算、服务质量考评工作。
第五条基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹，市医保事务中心通过统一的信息系统和经办规程进行医疗费用结算与信息监控。
第六条市医保事务中心在每年5月底和11月底前，分别将上一年度结算结果与下一年度医保基金预算、住院医疗费用增长率控制目标、年度医疗机构结算系数规则等报送市医疗保障局，经联席会议表决通过。
第七条每年1月底前，市医保事务中心对上一年度内未违反医疗保险法律法规和有关管理规定的定点医疗机构预拨周转资金，周转资金在年终结算时冲销或收回。
第八条基本医疗保险年度结算资金为每年1月1日至12月31日出院病例的医疗费用，跨年度住院病例的医疗费用纳入次年结算。年度清算时间为次年5月底前。
第二章医保基金预算管理
第九条市医保事务中心负责编制年度医保基金预算草案，提请联席会议确定。预算草案应按职工医保与居民医保两个险种，住院（含异地联网结算、零星报销）、普通门诊、门诊特殊慢性病等服务类别分别核定。
其中，医保基金支出预算，预留不少于3%作为风险储备金后确定。风险储备金用于应对突发事件、人口老龄化、医保基金当期收不抵支等情况。
第十条医保基金预算以年度缴费计划和上一年度支出情况为基础，综合考虑下列因素确定：
（一）本年度医保基金的收入测算；
（二）上年度医保基金的实际支出；
（三）参保类型变动和待遇标准等医保*策调整；
（四）医保、卫生等重大*策变动；
（五）符合区域卫生规划的医疗技术水平发展情况；
（六）参保人就医需求、物价水平等变动情况；
（七）影响范围较大的突发事件、重大公共卫生事件、自然灾害或其他影响支出的情况。
第十一条年度住院统筹基金支出预算按以下方式确定：
职工医保按当年度医保基金收入，剔除普通门诊、门诊特殊慢性病、异地联网即时结算、零星报销资金和应划入个人账户资金、药品耗材集中带量采购所需结余留用资金等预算支出，预留5%年终调节金后确定。
居民医保按当年度全市居民医保基金筹资总额，剔除普通门诊、门诊特殊慢性病、异地联网即时结算、零星报销、大病保险保费等预算支出，预留5%作为年终调节金后确定。
年终调节金用于年终结算奖励和补缺。
第十二条本办法实施当年，风险储备金、年终调节金在统筹基金结余中提取，不纳入年度医保支出预算总额；本办法实施的次年开始，风险储备金、年终调节金在统筹基金当年收入中提取；当年度内未使用的年终调节金纳入资金累计结余管理，资金累计结余不超过国家规定标准，若有超出，原则上用于住院医疗费用结算的统筹基金总额不少于申报总额的99%。
第十三条普通门诊、门诊特殊慢性病年度统筹基金支出预算可根据享受总人次及享受的结算标准确定；异地就医联网即时结算、零星报销、居民大病保险按上一年度结算总额，结合年度增长率等因素后预算；其他支出项目预算按国家、省、市相关*策执行。
第十四条发生下列情况的，可在全市预算总额不变的基础上，对各类预算的额度或年终调节金总额进行调整。
（一）发生*策调整、市场价格大幅变动等；
（二）分级诊疗制度推进过程中，患者就医、用药有明显流向改变的；
（三）医保改革进程中，按项目付费的服务数量改变的；
（四）部分定点医疗机构服务能力发生变化或关闭、暂停、解除医保服务协议的；
（五）发生疫情流行、影响范围较大的突发事件等其他不可控因素的。
第三章住院医疗费用结算
第十五条本市定点医疗机构的基本医疗保险住院医疗费用按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，实行按病种、按床日分值付费为主，按项目付费为辅的方式结算，全市住院医疗费用年度统筹基金结算总额最高不超过申报总额。参保人在外市定点医疗机构发生的住院医疗费用按国家规定执行。
第十六条按病种、按床日分值付费的统筹基金支付总额，由定点医疗机构住院医疗费用统筹基金扣除按项目付费方式结算的统筹基金后确定。
第十七条按病种分值付费是指在医保年度住院医疗费用统筹基金支出预算总额内，根据各病种均次费用与基准病种的比例关系，确定相应的病种分值，按照医疗机构等级、服务能力和水平等确定权重系数，年终根据定点医疗机构得到的总分值和系数，按规则进行住院医疗费用结算的付费方式。
逐步推行将日间化疗、日间手术和中医优势病种纳入按病种分值付费。探索在主目录基础上，基于CCI指数、年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。
按床日分值付费是指将床日均次费用与基准病种对照确定床日分值，年终根据定点医疗机构分值和系数，按规则进行住院医疗费用结算的付费方式。
参保人患有精神障碍性疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可按床日分值付费方式结算。
第十八条按项目付费是指市医保事务中心按定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下住院医疗费用按项目付费方式结算：
（一）突发重大传染性疾病发生的住院医疗费用。
（二）定点医疗机构向市医保事务中心申报按项目付费的病例，原则上不超过结算病例总数的3%。申请按项目付费结算的情况包含以下四种：
1.急诊入院的危急重症抢救患者；
2.已在市医保事务中心备案的新技术项目；
3.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；
4.经市医保事务中心核准可按项目付费的其他情况。
（三）省、市规定的特殊项目及特殊情形住院医疗费用。
第十九条按病种分值、按床日分值付费的病种及分值的确定
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（一）基准病种及其分值的确定
在市内定点医疗机构近年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确，并发症、合并症少，诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为分。逐步推行以年度住院均次费用作为基准分值的结算方式。
（二）病种和床日分值表的确定
首次病种和床日分值表的确定：以市内定点医疗机构近年出院病例按临床第一诊断（主要诊断），结合医保版手术与操作编码划分出病种，再依据各病种均次费用与基准病种均次费用的比例关系，计算出相应的病种分值，形成病种分值表。各病种分值计算公式为：
各病种分值﹦各病种均次费用÷基准病种均次费用×
各病种床日分值=各病种床日费用÷基准病种均次费用×
病种分值表在年度结算时原则上不做调整，需要调整的，由市医保事务中心提出建议，报联席会议批准后执行。
（三）费用偏差较大病例的病种分值确定
将当年同级别定点医疗机构病种费用在均次费用50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。其病种分值计算公式为：
1．费用在50%以下的病例病种分值=该病例医疗费用÷当年同级别定点医疗机构该病种均次医疗费用×该病例病种分值。
2．费用在2倍以上的病例病种分值=〔（该病例医疗费用÷当年同级别定点医疗机构该病例病种均次医疗费用-2）+1〕×该病例病种分值。
（四）综合病种分值确定
在大数据基础上，根据治疗方式属性：保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术操作等四个类别进行核定。
第二十条根据各定点医疗机构级别、科系设置、病种结构、收费标准、功能定位等因素，合理确定各定点医疗机构权重系数。权重系数分为等级系数和加成系数，加成系数包括CMI（病例组合指数）系数、结算考核系数等，具体使用规则由联席会议确定。
（一）等级系数
医院相同病种年度医院等级系数。医院设为1，向下依次为：医院定点的二级科系、一级医院及医院定点的综合科系。具体计算公式为：
等级系数=医院相同病种年度住院均次费用÷医院相同病种年度住院均次费用
（二）加成系数
CMI系数：医院的病种分值权重和诊治疾病类型确定CMI系数。
CMI=机构病例总分值（核心病种）÷总例数（核心病种）÷
结算考核系数：依据定点医疗机构年度考核结果确定结算考核系数。
其他系数：推行基于包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征等因素对病种细化分型，确定各辅助分型系数，在病种分值的基础上予以调整。
（三）基层病种分值
基层病种分值是指从病种分值表中选取部分适合基层医疗卫生机构诊治和临床路径实施较好的病种，实行全市同病种同分值付费，不再按第二十条（三）款、本条（一）（二）款规定计算分值。
第二十一条市医保事务中心根据定点医疗机构上年度住院医疗费用月平均统筹基金支付金额，确定周转资金额度，按实际申报统筹基金金额的95%进行月预结算，5%留作服务质量保证金。服务质量保证金在年终清算时按规定返还。
第二十二条当出现第十四条所列情形和定点医疗机构级别变化、内部大修、停止部分医疗服务、被暂停或终止基本医疗保险服务协议等情形的，市医保事务中心可根据实际情况调整周转金额度或停止月预结算。周转金额度增加超过20%时须报市医疗保障局审核后执行。
第二十三条年度服务质量考评结束后，市医保事务中心按职工医保和居民医保两个类别，对全市定点医疗机构住院医疗费用进行年终结算。规程为：
（一）按病种、按床日分值付费年终结算
1.确定各定点医疗机构年度分值和全市各病种的每分值费用
（1）定点医疗机构年度分值=（床日总分值+核心病种总分值+综合病种总分值-审核扣减总分值）×权重系数+基层病种分值
（2）全市病种每分值费用=全市年度住院医疗费用计算总额÷全市定点医疗机构年度分值总和
（3）全市年度住院医疗费用计算总额=全市按病种、按床日分值付费年度住院医疗费用总额×（全市按病种、按床日分值付费的住院统筹基金拟分配总额÷年度统筹基金申报总额）
2.确定定点医疗机构年度住院统筹基金支付金额
（1）定点医疗机构统筹基金应支付额=定点医疗机构年度总分值×全市病种每分值费用×定点医疗机构当年度统筹基金支付率-审核扣减金额
（2）定点医疗机构年度统筹基金支付率（%）=该定点医疗机构年度实际统筹基金申报总额÷该定点医疗机构年度住院实际医疗费用总额
逐步按《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》的方式计算。
3.确定定点医疗机构实际统筹基金支付金额
各定点医疗机构年度统筹基金记账总额未达到按病种、按床日分值付费统筹基金应支付额80%的，以统筹基金记账总额结算；在80%-%之间（含80%和%）的，按统筹基金应支付额结算；在%以上的，实际统筹基金支付额=统筹基金应支付额+专用金。专用金从年终调节金中提取。
4.确定专用金支付金额
年度定点医疗机构统筹基金记账总额超过年度统筹基金应支付额上限10%（含10%）以内部分，按70%比例支付；超出10%以上的部分，不予支付。
年度内因违反医疗保险有关规定受到市医保事务中心责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种原因受到医疗保障部门行*处罚的定点医疗机构，不予支付专用金。
全市年终专用金总额原则上不超过年终调节金总额，如超出年终调节金总额，按照年终调节金总额等额缩减计算。
（二）确定按项目付费统筹基金支付金额
由各定点医疗机构申报，经审核评定，符合按项目结算规定的住院医疗费用由市医保事务中心按实际统筹基金支付金额计算。
（三）确定年度统筹基金清算金额
各定点医疗机构年度统筹基金清算金额=定点医疗机构统筹基金支付金额+按项目付费统筹基金支付金额-审核扣减总金额-月预结算合计金额-周转金
第四章门诊医疗费用结算
第二十四条参保人在定点医疗机构就医发生的门诊特殊慢性病医疗费用，由市医保事务中心与定点医疗机构按以下方式结算。
（一）按人头付费
恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿*症期）等部分门诊特殊慢性Ⅱ类病种实行按人头定额付费，每月按合规医疗费用的95%结算，5%留作服务质量保证金。
年终病种应结算金额=月病种人头数×月病种定额支付标准。月病种人头数为年度内按月累计的病人人头数量总和；月病种定额支付标准为病种年定额支付标准的十二分之一。
按人头付费病种年终结算时，统筹基金申报金额小于应结算金额80%的，按申报金额支付；大于等于80%的，按应结算金额支付。
（二）其他门诊特殊慢性病种、职工计划生育服务等的医疗费用按项目付费，按月结算。
第二十五条居民医保参保人按规定在定点医疗机构就医发生的门诊统筹（含两病）费用，按月据实结算，年终实行按人头付费方式结算。具体办法另行制定。
第二十六条参保人在定点医疗机构发生职工大额医疗费用补助或居民大病保险医疗费用，以及省市规定的其他医保报销医疗费用，由定点医疗机构每月向市医保事务中心申报，经核定后按规定拨付。
第二十七条探索对城乡医共体实行统筹基金打包支付，以利益为纽带，推动医共体成为服务、责任、利益、管理共同体。
第五章服务质量考评
第二十八条建立定点医疗机构服务质量考评机制，实行日常考评和年终考评相结合的方式。《考评办法》由市医保事务中心制定实施。
第二十九条服务质量考评分为达标与不达标两种结果，定点医疗机构须按市医保事务中心要求及时报送服务质量考评材料，不按要求报送相关材料的，按年度考核不达标处理。
第三十条对考评结果为达标的定点医疗机构，其服务质量保证金全部返还；对考评结果为不达标的定点医疗机构，按照基本医疗保险服务协议约定扣减质量保证金。
第六章监督管理
第三十一条市医疗保障局、卫生健康委、市医保事务中心要全面落实《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国国家卫生健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，将医保资金支付管理相关要求写入医保服务协议，加强对医保基金使用的监督管理，参保人员、医保医师、药师等监督管理办法另行制定。
第三十二条定点医疗机构要规范医疗服务行为，严格执行《诊疗技术操作规程》《临床诊疗指南》等规范，建立疾病入出院标准，对外公示服务价格等信息，维护参保人权益，控制医疗费用不合理增长。要规范病历及病案首页书写，按要求配备与医保结算业务相适应的信息系统，及时上传医保结算清单、电子病历等相关信息。
第三十三条建立住院医疗费用增长率控制制度，具体控制目标由市医保事务中心根据近3年的统筹基金收入增长率、医疗费用增长率，结合省、市关于定点医疗机构医疗费用增长幅度要求提出，报联席会议确定。
第三十四条其他规定。
（一）参保人在住院前发生的符合规定的门（急）诊医疗费用暂纳入当次住院医疗费用内结算。
（二）参保人在出院后15日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作、转为康复治疗或其他特殊原因除外），不重复计算分值。参保人在定点医疗机构不同科室间转科治疗的，按一次住院计算。
（三）定点医疗机构发生的统筹基金支付为“0”的病例，不纳入按病种、按床日分值付费范围。
（四）定点医疗机构因特殊情况进行零星报销的，当次住院医疗费用计入机构结算支付费用总额。
（五）医院的非专科类疾病住院医疗费用不纳入床日分值结算。
第七章附则
第三十五条营口市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算经办服务流程由市医保事务中心制定并公示。
第三十六条本办法由营口市医疗保障局负责解释。
第三十七条本办法自公布之日起施行。
来源：营口市医疗保障局
